對醫(yī)院內(nèi)部控制問題和對策的思考

○李慶輝

（四川省攀鋼集團(tuán)公司 四川攀枝花 617023）

對醫(yī)院內(nèi)部控制問題和對策的思考

○李慶輝

（四川省攀鋼集團(tuán)公司 四川攀枝花 617023）

本文介紹了醫(yī)院內(nèi)部控制的相關(guān)概念和主要內(nèi)容，指出了現(xiàn)階段我國醫(yī)院內(nèi)部控制管理中存在的缺陷，建議從強(qiáng)化醫(yī)院管理層的內(nèi)部控制意識、重視醫(yī)院的內(nèi)部審計、增強(qiáng)風(fēng)險意識以及完善信息系統(tǒng)下的內(nèi)部控制的應(yīng)用等方面來加強(qiáng)醫(yī)院的內(nèi)部控制。

內(nèi)部控制 問題 對策

一、醫(yī)院內(nèi)部控制的相關(guān)概念及主要內(nèi)容

醫(yī)院內(nèi)部控制是指醫(yī)院作為經(jīng)濟(jì)主體為了保證財產(chǎn)、物資的安全行、有效性；會計信息的真實性、合法性；醫(yī)療衛(wèi)生活動的有效運作和經(jīng)濟(jì)目標(biāo)的實現(xiàn)等而在醫(yī)院內(nèi)部各部門之間采取和建立的一系列控制方法、措施。內(nèi)部控制作為現(xiàn)代醫(yī)院進(jìn)行管理的必要手段，它在加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)營、提高運作效率、加強(qiáng)風(fēng)險應(yīng)對等方面具有重要的意義。醫(yī)院內(nèi)部控制主要包括以下幾個方面的內(nèi)容。

1、關(guān)于財產(chǎn)物資的控制。醫(yī)院使用的財產(chǎn)物資種類繁多，價格差異較大，上至幾十萬的檢查設(shè)備下到幾元錢的衛(wèi)生棉棒等，對這些物資建立科學(xué)、合理的審批、采購、領(lǐng)用等流程方面的控制制度，可以幫助醫(yī)院對財產(chǎn)物資進(jìn)行全方位的監(jiān)管，及時發(fā)現(xiàn)異常問題并進(jìn)行相應(yīng)的處理，從而保證財產(chǎn)物資的安全性和完整性。

2、關(guān)于費用支出的控制。成本費用控制屬于醫(yī)院整個內(nèi)部控制的重要環(huán)節(jié)，它的制定一定要符合醫(yī)院的整體利益。從臨床門診、病房到行政辦公室等各個部門都要制定符合實際的成本支出預(yù)算計劃表，明確各科室成本控制的目標(biāo)，不斷地提高成本核算水平。

3、關(guān)于業(yè)務(wù)收入收費環(huán)節(jié)的控制。業(yè)務(wù)收入是醫(yī)院的主要收入來源，完善義務(wù)收入收費控制不僅可以提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益還可以為規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生收費標(biāo)準(zhǔn)提供寶貴的經(jīng)驗。醫(yī)院可以通過詳細(xì)的市場調(diào)查研究，制定出符合自身發(fā)展的標(biāo)準(zhǔn)，既要實現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展又要使老百姓“看得起病，拿得起藥”。

4、關(guān)于授權(quán)、批準(zhǔn)的控制。授權(quán)是以人為對象，主管人員將完成某項工作所必須的權(quán)力授給部屬人員。批準(zhǔn)也是上級對下級的意見、做法表示贊同。若授權(quán)、批準(zhǔn)得當(dāng)，可以提高醫(yī)院的工作效率。醫(yī)院可以根據(jù)實際情況規(guī)定授權(quán)的方式、流程等。對于金額較大的支出，可以采用民主集中的方式進(jìn)行集體簽批，也可以由各部門管理人員組成簽批小組進(jìn)行批復(fù)；大額物資采購方面也要設(shè)立授權(quán)批準(zhǔn)制度，采用招標(biāo)的方式選擇最優(yōu)的采購公司，徹底消除物資采購中拿回扣、紅包等貪污舞弊行為。

5、關(guān)于投資、擴(kuò)大規(guī)模的控制。當(dāng)前，醫(yī)院尤其是公立醫(yī)院盲目投資、盲目擴(kuò)大經(jīng)營規(guī)模的現(xiàn)象非常普遍。在投資或興建樓房之前沒有進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)查和取證，這樣就會加大投資失敗的可能性。在進(jìn)行任何一項投資之前，醫(yī)院管理人員都要進(jìn)行詳細(xì)的調(diào)查、對比、評審等，這樣才能做到更好地規(guī)避風(fēng)險。

二、醫(yī)院內(nèi)部控制存在的主要問題

我國醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)發(fā)展環(huán)境對醫(yī)院內(nèi)部控制提出了嚴(yán)格的要求，但是大部分的公立醫(yī)院都在內(nèi)部控制管理中沒有達(dá)到要求。主要存在以下問題。

1、缺乏健全的內(nèi)部控制環(huán)境。內(nèi)部控制環(huán)境包括權(quán)責(zé)劃分、組織機(jī)構(gòu)、價值觀、人才招聘機(jī)制等方面。首先，權(quán)責(zé)劃分不明，在許多醫(yī)院，科室之間權(quán)責(zé)不明確的現(xiàn)象時有發(fā)生，因為缺乏明確的崗位、權(quán)利責(zé)任制度，導(dǎo)致各崗位人員對自己的義務(wù)不清楚，平時工作不是聽從上司的安排就是跟著自己的感覺走。這樣的工作方式在產(chǎn)生問題時容易相互推卸責(zé)任，找不到主要負(fù)責(zé)人，從而導(dǎo)致工作效率低下。其次，價值觀不明確，有些醫(yī)院為了實現(xiàn)經(jīng)營目標(biāo)，過分重視經(jīng)濟(jì)利益和個人利益，醫(yī)療工作人員利用職權(quán)謀取私利的現(xiàn)象屢禁不止，醫(yī)師、護(hù)士收取紅包的現(xiàn)象屢見不鮮，并且醫(yī)院很少或基本沒有對衛(wèi)生人員進(jìn)行有關(guān)價值觀方面的教育，也沒有相應(yīng)的違規(guī)懲罰措施，這樣就導(dǎo)致員工的行為操守與價值觀發(fā)生扭曲。最后，人才招聘存在弊端，醫(yī)院雖然采用公開招聘的方式錄取人才，但是靠關(guān)系、財力等方式進(jìn)入醫(yī)院的工作人員也不在少數(shù)，這樣就導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)人員素質(zhì)低下，結(jié)構(gòu)失調(diào)，也使得醫(yī)院的整體素質(zhì)得不到提升。與此同時，絕大多數(shù)的醫(yī)院沒有建立與員工的工資、獎金相掛鉤的績效管理考評體系，難以調(diào)動服務(wù)人員的工作積極性。

2、風(fēng)險評估不足。由于經(jīng)營環(huán)境的復(fù)雜多變和市場競爭的激烈程度加強(qiáng)，醫(yī)院的經(jīng)營管理中面臨著來自各方面的壓力，如：市場風(fēng)險、經(jīng)營風(fēng)險、財務(wù)風(fēng)險、技術(shù)風(fēng)險、服務(wù)風(fēng)險等。從當(dāng)前醫(yī)院的管理現(xiàn)狀來看，醫(yī)院的管理者對單位面臨的風(fēng)險認(rèn)識不足，風(fēng)險評估意識不強(qiáng)，缺乏有限的風(fēng)險管理機(jī)制。一方面，對投資沒有進(jìn)行足夠的風(fēng)險評估。醫(yī)院在對市場沒有仔細(xì)分析、項目沒有充分論證的前提下盲目的購進(jìn)先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備等物資，購進(jìn)設(shè)備后使用人員的培訓(xùn)工作沒有跟上，這就會導(dǎo)致設(shè)備長期閑置，使用效率地下，占用大量的資金，影響醫(yī)院日常經(jīng)營，產(chǎn)生財務(wù)風(fēng)險；另一方面，欠缺完整的信用管理。在病人結(jié)算環(huán)節(jié)控制不嚴(yán)格，容易出現(xiàn)病人記賬、不付賬、逃賬等現(xiàn)象，造成大量的應(yīng)收賬款和壞賬、呆賬，給醫(yī)院造成重大經(jīng)濟(jì)損失的同時也增大了經(jīng)營風(fēng)險。

3、內(nèi)部審計沒有發(fā)揮應(yīng)有的監(jiān)督評價作用。目前，醫(yī)院在內(nèi)部審計方面存在的不足之處有：第一，獨立性差。內(nèi)部審計的獨立性是其運行的核心，許多醫(yī)院的內(nèi)部審計部門和其他部門一樣屬于職能部門，在經(jīng)營者的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，所以其各項管理活動都需要其他部門的配合和管理者的授權(quán)，這就導(dǎo)致內(nèi)部控制很難履行自己的職責(zé)。第二，內(nèi)部審計的工作重點不明確。內(nèi)部審計應(yīng)該對醫(yī)院的日常經(jīng)營活動進(jìn)行事前、事中、事后的控制和審計，而不應(yīng)該僅僅局限在出了問題后進(jìn)行事后處理。第三，審計人員的素質(zhì)較差。醫(yī)院大多數(shù)的審計人員是從會計崗位和其他崗位上直接調(diào)過來的，沒有受過專門的審計知識的培訓(xùn)，這就造成自身專業(yè)技能過低。

4、內(nèi)部控制的信息化應(yīng)用比較薄弱。隨著網(wǎng)絡(luò)化和互聯(lián)網(wǎng)的迅速發(fā)展，信息化管理已經(jīng)成為企業(yè)現(xiàn)代管理制度的重要組成部分，醫(yī)院也不例外。財務(wù)管理軟件和醫(yī)院信息系統(tǒng)的應(yīng)用使得內(nèi)部控制在控制環(huán)境、控制重點、控制環(huán)節(jié)等很多方面都發(fā)生了很大的變化。因此，如何在信息化管理下設(shè)計和規(guī)劃內(nèi)部控制顯得十分必要。現(xiàn)階段，眾多醫(yī)院僅僅是引進(jìn)財務(wù)管理和醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，當(dāng)作“花瓶”一樣擺設(shè)，沒有真正地去操作和運用。

5、缺乏必要的成本核算管理體系。目前，醫(yī)院在成本核算中面臨的問題主要是：缺乏對成本核算管理的正確認(rèn)識，認(rèn)為成本核算就是降低成本；成本核算管理力度不到位，效果不明顯；成本核算人員的專業(yè)水平有待提升。

三、強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部控制的相關(guān)措施

1、強(qiáng)化醫(yī)院管理層的內(nèi)部控制意識。一般來說，醫(yī)院的中上層管理人員對內(nèi)部控制的認(rèn)識水平?jīng)Q定了整個醫(yī)院的內(nèi)部控制管理水平。因此，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)該提高對內(nèi)部控制的認(rèn)識，加強(qiáng)自身的道德水平和綜合素質(zhì)。首先，醫(yī)院管理者要多學(xué)習(xí)國家制定的經(jīng)濟(jì)法規(guī)、政策，進(jìn)一步提高對內(nèi)部控制重要性的認(rèn)識，從思想上徹底轉(zhuǎn)變忽視內(nèi)部控制的觀念。其次，醫(yī)院的財務(wù)負(fù)責(zé)人應(yīng)該納入醫(yī)院決策層中，為醫(yī)院的各項重大決策出謀劃策。最后，對醫(yī)院的工作人員尤其是財務(wù)人員進(jìn)行關(guān)于內(nèi)部控制有關(guān)知識的培訓(xùn)和后續(xù)教育。

2、強(qiáng)化醫(yī)院的內(nèi)部審計工作。加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部審計的工作需要做到以下三點：第一，醫(yī)院應(yīng)該為內(nèi)部審計創(chuàng)造良好的工作氛圍，確保內(nèi)部審計的獨立性。一方面，領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)該要認(rèn)識到內(nèi)部審計的積極作用，全力配合內(nèi)部審計的工作，另一方面，各個部門對內(nèi)部審計應(yīng)該給予充分的配合和認(rèn)可，確保其工作的順利開展。第二，內(nèi)部審計部門應(yīng)該根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展現(xiàn)狀及時調(diào)整工作重點，對重點項目、重點工程的資金投入、支出進(jìn)行重點審計，這些重點項目由于涉及資金較大，出現(xiàn)紕漏的機(jī)會較多，積極地發(fā)揮內(nèi)部審計的監(jiān)督作用對工程項目具有重要的意義。第三，做好醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部的離職經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計。這既能增強(qiáng)在職管理人員的責(zé)任心，又能給離任者一個明白的結(jié)果，創(chuàng)造一個良好的經(jīng)營管理環(huán)境。

3、強(qiáng)化醫(yī)院的風(fēng)險意識，健全風(fēng)險評估、控制體系。風(fēng)險對醫(yī)院的影響可大可小，小到損失資金，大到醫(yī)院倒閉。因此，加強(qiáng)風(fēng)險意識對醫(yī)院的風(fēng)險控制能力及其可持續(xù)發(fā)展能力都產(chǎn)生積極的作用。首先，根據(jù)自己的經(jīng)營目標(biāo)和戰(zhàn)略計劃建立風(fēng)險判斷指標(biāo)，及時對可能出現(xiàn)的風(fēng)險進(jìn)行歸類、總結(jié)。其次，利用先進(jìn)的風(fēng)險預(yù)測方法和評估方法，及時發(fā)現(xiàn)潛在的風(fēng)險，并找出降低、轉(zhuǎn)嫁、保留風(fēng)險的措施。最后，對已經(jīng)確定的風(fēng)險進(jìn)行全天的監(jiān)控，盡量地降低風(fēng)險對醫(yī)院的危害程度。總之，在對風(fēng)險進(jìn)行管理時，一定要堅持預(yù)防為主，將風(fēng)險管理貫穿到整個內(nèi)部控制過程中去，只有這樣，才能真正做到放心、大膽的經(jīng)營。

4、完善信息系統(tǒng)下的內(nèi)部控制的應(yīng)用。醫(yī)院應(yīng)該對信息管理下內(nèi)部控制的特點有充分的認(rèn)識，在此基礎(chǔ)上建立嚴(yán)格有效的內(nèi)部控制程序。一方面，嚴(yán)格崗位責(zé)任制度。在信息管理軟件的應(yīng)用中，數(shù)據(jù)管理員、系統(tǒng)維護(hù)員、操作人員等都是必不可少的，各種人員的權(quán)限、責(zé)任應(yīng)該明確，保證不相容職務(wù)的分離。另一方面，強(qiáng)化數(shù)據(jù)資料的輸入、輸出管理機(jī)制。在數(shù)據(jù)輸入、輸出中設(shè)置適當(dāng)?shù)牟僮鳈?quán)限和加密措施，其他無關(guān)人員不得對數(shù)據(jù)進(jìn)行操作，確保會計數(shù)據(jù)資料的安全。同時，還要做好數(shù)據(jù)的保存和備份工作，防止數(shù)據(jù)丟失。

5、加強(qiáng)成本核算體系管理。針對目前醫(yī)院醫(yī)療成本過高的問題，現(xiàn)提出幾個應(yīng)對措施：第一，做好成本預(yù)算工作，成本預(yù)算是在上一年成本費用耗損的基礎(chǔ)上對本年的成本費用所作的編制計劃，準(zhǔn)確、真實的成本預(yù)算是成本控制的基礎(chǔ)。第二，加強(qiáng)過程管理。成本核算是一項比較復(fù)雜的系統(tǒng)工作，需要各個環(huán)節(jié)相互配合。對材料供應(yīng)過程、物資采購過程、科室費用消耗過程實現(xiàn)嚴(yán)格的限額管理制度，爭取最小的消耗獲得最大的效益。第三，嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度，減少其他業(yè)務(wù)支出成本，主要是指罰沒款支出等。第四，及時做好成本控制的評價工作，對成本控制較好的人員、科室予以獎勵，對沒有完成控制任務(wù)的科室、人員進(jìn)行調(diào)查并找出原因，同時，還應(yīng)適時調(diào)整成本控制計劃。

綜上所述，醫(yī)院內(nèi)部控制是醫(yī)院經(jīng)營管理過程中的重要環(huán)節(jié)，必須加強(qiáng)對內(nèi)部控制的管理和完善。醫(yī)院經(jīng)營者除了提高認(rèn)識、加強(qiáng)風(fēng)險監(jiān)管和內(nèi)部審計外，還可以通過建立成本核算體系、信息交流系統(tǒng)等有力措施來加強(qiáng)醫(yī)院的內(nèi)部控制。

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[2]周斌：現(xiàn)代化醫(yī)院內(nèi)部控制淺談[J].內(nèi)蒙古煤炭經(jīng)濟(jì)，2008（2）.

[3]宮洛丹：關(guān)于民營醫(yī)院內(nèi)部控制的幾個關(guān)鍵點[J].市場周刊理論研究，2009（7）.

[4]姜樂峰：醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)淺議[J].時代經(jīng)貿(mào)（下旬刊），2008（10）.

[5]羅麗瑜：新醫(yī)改形式下公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度的探討[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2010（8）.

隨著市場經(jīng)濟(jì)的深入發(fā)展和醫(yī)療體制改革的不斷推進(jìn)，內(nèi)部控制作為一項管理手段越來越受到醫(yī)院的重視。建立一個完善的內(nèi)部控制制度體系，可以提高醫(yī)院財務(wù)信息和數(shù)據(jù)的真實性和公允性，可以提高工作效率，可以提升醫(yī)院整體管理水平，進(jìn)而增強(qiáng)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展能力。