國外醫療保障立法實踐及其借鑒意義

姜 楠

(武漢交通職業學院,湖北 武漢 430065)

醫療保障作為社會保障制度的重要組成部分,對促進社會穩定和體現制度公平性起著至關重要的作用。目前,全球已有八十多個國家頒布了和醫療保障相關的法律,已經形成了四種醫療保障模式,分別是以德國為代表的社會保險型醫療保障、以英國為代表的國家福利型醫療保障、以美國為代表的市場主導型醫療保障、以新加坡為代表的強制儲蓄型醫療保障。縱觀世界各國尤其是這四個典型國家,其醫療保障模式各有利弊,但均以法律的力量來推動國家醫療保障制度的建立和完善。

一、各國醫療保障法的立法實踐

(一)德國醫療保障立法實踐

從國際醫療保障立法的歷史看,最早確立醫療保險制度的是 18世紀末期的德國俾斯麥政府。1883年,德國通過了《疾病社會保險法》,規定對全體從事工業性經濟活動的工人 (農業工人除外),實行強制性疾病社會保險。這是世界上第一部疾病社會保險法,為許多國家制定法律起到了示范作用,此后歐洲各國紛紛建立了本國的醫療保障法律制度。1911年德國政府又頒布了《職員保險法》,將醫療保險擴大到農村居民,并按同一種標準執行。至此,德國建立了標準統一、惠及城鄉全體民眾的醫療保障制度。60年代起,政府先后頒布了《疾病保險所聯合會新條例》、《保險所醫生權利新條例》以及《養老金領取者疾病保險新條例》,構成德國醫療保障制度的主要內容。1977年 6月,政府出臺了《第一次抑制醫療費用法》。1981年 12月,政府又頒布了《第二次抑制醫療費用法》和《醫院醫療費用控制法》。兩次抑制醫療費用法律的頒布與實施主要目的就是試圖降低政府的費用負擔責任,提高民眾的交費比例,防止醫療資源的浪費。1988年通過的《醫療保險改革法》,規定投保人有權挑選醫療保險公司。

20世紀 90年代德國開始進行醫療保險制度改革。1992年頒布的《醫療保險結構法》主要對全額報銷的醫療保險制度作了重要調整,使保險公司、參保人按比例共同承擔醫療費用。1996年的《健康保險費豁免條例》主要針對住院和康復治療的保險形式進行改革,提高了自費的比例。1998年的《增進法定醫療保險公司之間的團結法令》主要對醫院的權利給予了限制,目的在于限制以創收性處方為盈利方式的醫院行為。2003年 7月,德國政府通過《法定醫療保險現代化法》,該法被認為是二戰后德國社會保障制度的一次較大規模的改革。改革的目標主要是減少法定醫療保險覆蓋的項目,增加參保人支付醫療費用比例。2007年 4月 1日《法定疾病保險——強化競爭法》生效,這標志著發端于施羅德政府時期、在默克爾大聯合政府時期經過激烈爭論、妥協并最后獲得通過的大醫改方案正式實施。21世紀初,德國醫療保險體制改革的主要目的在于降低保險費用支出、控制保險成本、穩定保險收入,并適當增加參保人責任比例。

(二)英國醫療保障立法實踐

英國早在 1911年通過《國民保險法》,規定了員工必須參加醫療保險,該法律僅保障初級醫療,而且將大量的非勞動力群體排斥在制度之外。1946年頒布的《國民健康服務法》規定,以國家稅收作為主要資金來源,無論勞動者還是非勞動者,無論個人支付能力的大小,都可以得到免費的全方位醫療服務。英國目前醫療保障制度主要依據1975年通過的《社會保障法》,以及 1986年實施的《國民保健制度》。20世紀 80年代,為了解決醫療保障服務中的問題,英國政府曾采取總額預算制,降低醫療費用的快速增長。1991年英國政府為提高患者權利的保護和醫院工作效率,對全民醫保體制進行了根本性變革。引入競爭原則,導入內部市場,實現了醫療服務中“錢跟著病人走”。1997年 12月,布萊爾政府發布了新的國民健康服務白皮書,那就是“增加醫療經費來源;明確病人權利和完善評價指標;提高服務效率和質量;改革內部市場、代理和計劃機制;降低管理成本;建立衛生服務地區”。但布萊爾政府的這場改革依然沒有達到預期目標。21世紀的英國醫療保障體制改革非常注重拓寬醫療保險的資金來源,積極鼓勵私人資本和私營醫療機構進入大眾醫療服務領域。

(三)美國醫療保障立法實踐

1935年 8月 14日羅斯?？偨y簽署《社會保障法》,逐步建立起以醫療保險為主的社會醫療保障制度,但廣大農民排除在這個保障制度之外。1945年 11月,杜魯門總統向國會提出一項加強健康保險立法的咨文,主張每個人都能享受基本的醫療保障服務。艾森豪威爾擔任總統后,反對建立全民醫療保障制度,堅持擴大私人商業醫療保險的覆蓋面,認為政府的責任在于引導民眾參加各種醫療保險,并簽署了《印第安人健康照顧法》等法案。為了強調醫療保障中的國家責任,約翰遜總統在 1965年 1月還出臺了針對老年人的《醫療照顧及援助法》,并對窮人及其他殘疾人提供必要的醫療救助。1970年尼克松總統先后頒布了《職業安全及健康法》、《健康維持組織法》等涉及到職工人身安全及各種工傷事故處理與賠償問題的法律。1980年,美國通過了《醫療保險修正案》,適當減少聯邦政府的開支。20世紀 80年代,里根任總統時繼續奉行醫療保障“不作為”政策,導致聯邦政府衛生健康支出有增無減,直接增加民眾的醫療費用負擔。這一段時期,逐步建立起比較完備的醫療保障法規及制度體系。

20世紀 90年代以來,美國逐步深化醫療保險制度改革。1993年克林頓提出關于醫療改革的《健康保障法案》,1996年美國國會通過其修正案,強調實行醫療機構和人員精簡政策,促使商業保險公司競爭,以此來降低醫療保險費,并設立農民醫療保險基金,解決農民醫療保障問題等。布什總統關于醫療保險改革的主張集中體現在他所發表的國情咨文中。2004年布什在國情咨文中呼吁,“控制醫療保健成本,擴大醫療福利受益面”。2009年 2月 4日,奧巴馬簽署兒童健康醫療保險法案,為 1100萬兒童提供醫療保障。另外還通過了《患者保護與全覆蓋醫療保障法案》和《健康保障和教育協調法案》,重點措施是補貼、減稅和處罰。2010年 3月 22日,奧巴馬總統簽署了《醫療改革法》,改革的核心是醫療保險,目的是保證全民擁有保險、控制持續上漲的醫療支出、人人平等享有醫療資源。

(四)新加坡醫療保障立法實踐

新加坡醫療保障立法要追溯到英國殖民統治時期。1955年 7月頒布《中央公積金法》,規定:“中央公積金制度規定由雇主和雇員共同按照工資的一定比例繳納相應的保險金,建成一個中央保險基金。中央公積金局負責該基金的保值和增值,等到工人退休或因為各種原因而失去勞動能力的時候一次性支付給本人或其家庭,以保障其基本的生活。”新加坡獨立后,政府對中央公積金制度進行了完善,使之成為綜合性社會保障體系。其中對醫療保障制度的法律規定由三個醫療保障計劃組成:保健儲蓄計劃、保健基金計劃和 20世紀 90年代以后建立的健保雙全計劃。其突出特點是沒有社會統籌,強調個人對健康的責任。法律規定雇主和雇員的繳費都是以雇員的工資收入為基數計算的,雇主和雇員要交納大致相等的比例。

二、國外醫療保障立法的啟示

各國社會保障法制化進程都走過了一個相當長的歷史時期,各種保障模式在當代經濟發展的過程中,也已經顯露出各自的利弊。為適應各國經濟發展的要求,各國都在進行各種醫療保障法制改革。總結各國醫療保障法律制度改革,我們不難看出,各個國家的改革雖然不盡相同,但仍然存在著共同的發展趨勢,這對完善我國醫療保障法律制度有著積極的借鑒意義。

(一)重視立法,適時調整醫療保障法律制度的內容

通過對四個具有代表性國家立法的總結,我們不難發現,世界各國醫療保障制度的建立、發展和完善無不表現出其立法先行的特征,并且醫療保障立法越是全面的國家,公民的社會保障權利就越能得到全面地實現。德國不僅是最早進行醫療立法的國家,而且其醫療保障法律體系也是最完善的,除了基本法之外,還針對不同的群體制定了相應的醫療保障法律,不僅覆蓋城鄉,而且將醫院、醫生、患者、保險公司都納入了國家法律保護的鏈條之中。同時各國積極進行醫療保障改革,并通過立法鞏固改革成果。德國特別注重通過立法的手段不斷補充、支持和監督醫療保險制度的變革,代表性的是《法定醫療保險現代化法》和《法定疾病保險——強化競爭法》,其改革的主要目的在于降低保險費用支出、適當增加參保人責任比例。21世紀初,英國醫療保障體制改革非常注重拓寬醫療保險的資金來源,積極鼓勵私人資本和私營醫療機構進人大眾醫療服務領域。美國自克林頓、布什總統以及現在的奧巴馬總統對醫療保障制度的改革與完善都是通過立法來推動的。如奧巴馬簽署《醫療改革法》,改革的核心是醫療保險,目的是保證全民擁有保險、控制持續上漲的醫療支出、人人平等享有醫療資源。新加坡于 2005年對健保雙全計劃進行了改革,調高醫療保險的保費,提高保險賠償額,減輕病人的醫療費負擔。由此看來,各個國家雖然國情各不相同,但是都通過立法來進行改革,這對于我國正在進行的醫療衛生體制改革非常有借鑒價值。我國醫療保障制度建設起步較晚,相關立法滯后,迫切需要建立完備的法律制度,為醫療保障制度建設提供堅強后盾。

(二)積極探索公平與效率的相對平衡

英國醫療保障的特點是全民免費的絕對公平的醫療服務,無論貧富均享受同等醫療服務,醫保的社會公平性強,但醫療服務的效率較為低下。在英國看全科醫生 (初級醫療)一般需要等 1-2天,有時甚至更長;就連事故或急診的平均候診時間也要 3-4個小時;等待手術的時間則更長,一般要 18個月左右,直接導致很多病人不能及時得到治療,引發民眾不滿。美國以商業醫療保險為主,醫療服務的效率和質量較高,但公平性不足?？肆诸D擔任總統初期,美國仍然有 3700萬人缺乏任何形式的醫療保障,而且醫療衛生資源的分布與享受存在階層差別和城鄉差別。這種醫療保障的不公平性已引起了相關社會階層的嚴重不滿,成為美國社會不穩定的誘因。新加坡的醫療保險模式過度強調繳費權利與享受義務的相對應,不利于社會保障互助互濟功能的發揮?？梢?兼顧公平與效率歷來是醫療保障領域的難題,各國都在積極探索兩者間的平衡。德國的社會保險模式就具有公平與效率的相對平衡性,可為我國借鑒。目前我國貧富差距加大,醫療保障領域也存在城鄉差別,我國應當借鑒別國的經驗教訓,立足本國,公平優先,兼顧效率。應逐步過渡到城鄉一體化的全民醫療保障制度,逐步解決不同醫療待遇的問題,并注意防止醫療資源的浪費以及醫療服務的濫用。同時通過促進供方之間的有序競爭,實現提高效率的目標。

(三)引入市場競爭機制,實現多層次保障

綜觀世界各國醫療保障法律制度的改革進程,都呈現出責任主體多元化、保障方式多樣化的趨勢,除了國家仍然是責任主體外,各種社會組織和商業保險公司也都成為了醫療保障法律責任主體。具體表現為各國普遍減少國家干預,強調市場機制對醫療保障的調節作用,讓私營企業在醫療保障體系中發揮重要作用。例如德國在醫療保險制度方面體現了充分競爭的原則,在公共醫療保險機構之外引入私人醫療保險機構的競爭,參保人可自由選擇參保機構來刺激競爭。英國政府介入到醫療保險的所有方面,但市場調節不足,英國遂進行改革,引進市場競爭機制,形成了一個全科醫生、醫院等服務提供者互相競爭、爭取患者、贏得合同的內部市場競爭機制,并積極鼓勵私人資本和私營醫療機構進人大眾醫療服務領域。新加坡政府認為,政府必須保證為國民提供基本的醫療保障,同時必須在一定程度上引入市場競爭機制,讓私人機構加入醫療保障體系。但同時我們必須注意,醫療服務需要政府監管和政府干預,過度市場化必然導致居民衛生服務差距擴大,違背公平原則。如美國實施以私人商業醫療保險為主體、社會醫療保險為補充的醫療保險制度,其醫療保障的公平性遠低于英國、德國和新加坡。有鑒于此,我國應當在完善基本醫療保障的基礎上,鼓勵補充醫療保險和商業保險的發展。我國人口眾多,區域發展不平衡,這決定了我國的醫療保險投入不可能完全依靠政府財政的力量。補充醫療保險和商業保險可以成為社會醫療保險的資金籌措的重要來源之一,并能為不同人群提供更多選擇。我們應該鼓勵民間資本參與醫療保險,鼓勵商業保險的發展,鼓勵行業競爭,同時加大對商業保險機構的監督和管理。

(四)合理控制費用增長,使醫療保障和經濟發展協調運行

在一些發達國家,由于國家包攬的保障范圍過廣,標準較高,醫療保障開支增長率普遍高于本國經濟的增長,醫療費用負擔過重,國家不堪重負。降低醫療費用支出、減少政府財政壓力是包括美國在內的各個國家普遍面臨的現實問題,也是西方各個國家近年來進行醫療保障制度改革的重要目標。美國雖然是世界上最富裕的國家之一,但面對巨額費用也是不堪重負。2005年,美國醫療支出總額為 1.90萬億美元,占 GDP的15%;2007年達 2.26萬億美元,占 GDP的 16%,平均每人 7439美元,醫療費用支出高居西方發達國家之首。2009年,約 7200萬人有醫療債務或有支付困難,個人破產的最大因素是醫療債務占62%,在發達國家中獨一無二。美國政府采取了許多措施試圖進行改革,但是總體上看效果不是十分明顯。而 2007年,英國政府的醫療財政赤字已經高達 700億英鎊。德國的醫療費用亦不斷上漲,保險基金入不敷出,1977年后頒布過數百個改革的法律和規定,改革的核心目標一直是遏止醫療費用快速上漲勢頭,如 1977年的《醫療費用限制法》提高患者自負比例;1993年的《衛生機構改革法》實施總額預付,控制供方過度供給等?？茖W技術的發展、醫療設施的更新以及人均壽命的延長等都會誘發醫療費用的上漲,這就要求中國醫療保障制度一定要與中國經濟社會發展水平相適應,制定合理而可持續的給付標準。我國在控制醫療保障費用方面可以借鑒發達國家的經驗,一方面,建立科學的醫療保險費用支出審查和評估體系,防止醫療服務機構提供過度服務;另一方面 ,設定合理的費用分擔比例,增加投保者費用意識,增強病人自我約束機制,防止醫?；颊哌^度消費。

(五)充分發揮政府職責,向弱勢人群傾斜

醫療保障制度不僅面對全體公民,而且對貧困人口以及各類弱勢人群應有適當的傾斜,這是各國在醫療保障立法過程中所堅持的準則。即便是完全市場化的美國,政府對特殊人群也采取了相應的傾斜政策。美國政府舉辦的社會醫療保障計劃,由提供給 65歲以上的老年人的聯邦醫療保險(Medicare)和提供給社會弱勢群體的醫療救助(Medicaid)兩部分構成。新加坡政府為貧窮和需要幫助的國民所設立了保健基金,這是在保健儲蓄和保健雙全均無法提供保障的情況下的最后一道“安全網”。德國在農村實行“農民健康保險”時,聯邦政府會給予一定的財政補貼?？梢娬闹С謱Ω鲊t療保障制度的建立和發展起到了關鍵性的作用。根據 2007年中國衛生統計年鑒顯示,美國、德國、英國、中國政府衛生支出占財政支出的比例分別為 18.5%、17.6%、15.8%、9.7%,數據顯示我國政府對醫療衛生的投入力度遠遠低于發達國家水平。目前我國經濟發展迅速,已成為世界第二大經濟體,但我國現階段無論城鄉均有大量的貧困人口和脆弱人群,他們無力購買醫療保險,常常陷入疾病貧困的惡性循環,這需要政府承擔足夠的責任,加大財政投入,解決資金不足問題。同時政府還應增強在醫療衛生體制中的主導作用,采取措施有效整合社會資源,優化衛生資源的配置,進一步提高醫療服務的公平性,提高資源的利用效率和效果,確保全國城鄉人口,特別是困難群體的基本醫療保障需求。

(六)強制個人參加醫療保險

德國的社會保險醫療保障模式以法定醫療保險為主、私人醫療保險為輔,凡是收入在一定數目下 (2008年為月收入 4012歐元)的國民均有參加法定醫療保險的義務;收入高于該數目的人群,可以自由選擇加入法定醫療保險或私人醫療保險。德國幾乎所有國民都被接納到醫療保險體系中,其中約 90%參加了法定保險,約 9%參加私人保險。新加坡實行強制性個人醫療儲蓄,每個已經工作的人都必須參加保健儲蓄計劃,國家強制性地把個人消費的一部分以儲蓄個人公積金的方式轉化為醫療儲蓄基金,再由保險公司和儲蓄基金支付醫療費用,當然政府對無力承擔醫療費用者會提供醫療援助和政府津貼。這兩種模式都強制個人為自己和家人的醫療保障承擔必要的個人責任,強調義務和權利的對等,有利于提高個人的費用意識和責任感,有利于控制醫療費用的增長。我國正在實行的基本醫療保障制度中,除了城鎮職工基本醫療保險是強制參保,城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療都是自愿參保,這對于我國建設覆蓋城鄉全體居民的基本醫療保障制度,實現全面覆蓋的目標顯然是不夠的。而且從長遠來看,強制個人參加基本醫療保險,有助于我國基本醫療保障制度的有效運行。所以我國應當逐步實現基本醫療保險的強制性。

西方發達資本主義國家的醫療保障制度,包括醫療保障立法至少經歷了上百年的歷史,積累了豐富的經驗和教訓。我們對世界各國的醫療保障法律制度進行研究,是因為我們需要從其它國家的立法過程中總結經驗和教訓,為我國的醫療保障立法提供借鑒。當然,我們也必須認識到,我國作為發展中國家,和這些發達國家相比,在社會體制和經濟體制上還存在許多差異。因此,我們不能完全照搬照套別國經驗,而應立足于本國國情,進行科學、合理地借鑒和吸收,發展和完善具有中國特色的醫療保障制度和法律制度。

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