以深入學習科學發展觀為契機構建醫療保險管理的長效機制

王馨若，柏理力

（1.蘭州市婦幼保健醫院，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學第一醫院，甘肅 蘭州 730000）

以深入學習科學發展觀為契機構建醫療保險管理的長效機制

王馨若1，柏理力2

（1.蘭州市婦幼保健醫院，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學第一醫院，甘肅 蘭州 730000）

科學發展觀；醫療保險管理；長效機制

在全國各行各業深入學習科學發展觀之際，縱觀蘭州地區的基本醫療保險制度改革，成績顯著，社會效益顯著。經過十多年的不懈努力，蘭州地區實現了勞保醫療、公費制度醫療向權利和義務相結合的基本醫療保險制度的整體轉型。一是醫療保險的觀念發生了徹底轉變，從完全依賴政府、依賴單位逐步轉變為責任分擔。二是制度轉型的基本任務基本完成了。即從國家負責、單位包辦逐步轉變為以政府主導為主，個人部分承擔，形成了責任共擔，合理保障，多層次、多元化的醫療保險制度。三是基本醫療保險的框架得到了確立，管理體制基本理順。包括城鎮職工醫療保險、靈活就業人員醫療保險、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療保險、生育保險、工傷保險以及社會救濟醫療保險、補充醫療保險等在內的主要醫療保險均在制度創新中獲得發展，受保障的人員持續增多。四是隨著對科學發展觀學習的不斷深入，以人為本的理念日漸深入人心，醫療保險政策也在逐漸完善，醫、患、保各個環節均得到了有序、協調的發展，但同時也產生了一些新問題。筆者擬結合工作實際，從目前醫療保險工作中存在的問題提出一些解決措施及相關建議。

1 管理分散，政策規定缺乏整體性和統一性

蘭州僅有3縣5區，總面積為1.31萬平方公里，總人口為314萬。醫療保險經辦部門10個，有省社會保險事業管理中心、蘭州市醫療保險局（簡稱蘭州市局）、城關區醫療保險局、七里河區醫療保險局、安寧區醫療保險局、西固區醫療保險局、紅古區醫療保險局、永登縣醫療保險局、皋蘭縣醫療保險局、榆中縣醫療保險局。除市級和個別區有些政策標準較統一外，其他各醫療保險經辦機構出臺的一系列醫療保險政策主要表現為以下四個“不統一”和管理機制不順暢。

1.1 四個“不統一”

（1）基本政策不統一（以三級甲等醫院為例）。①從起付標準看：省直為1 400元，其他為700元。②從部分支付的一般項目看：省直規定乙類項目個人首先承擔10%，蘭州市局規定乙類項目個人首先承擔20%。③從部分支付的進口材料看：省直規定個人首先承擔20%，蘭州市局規定個人首先承擔30%～40%。

（2）公務員醫療補助標準不統一。省直的公務員醫療補助無論是起付標準、部分支付部分和按比例自付部分一律為80%，蘭州市局以及蘭州市各縣、區醫療保險局的公務員醫療補助起付標準、部分支付部分為60%，按比例自付部分為75%。

（3）統籌基金最高支付限額不統一。省直為36 000元，蘭州市局以及蘭州市各區、縣醫療保險部門為26 000元。

（4）支付定點醫療機構定額標準不統一。①職工醫療保險。醫療保險部門對定點醫療機構的償付額度（以一般病種為例）：省直為4 800元，蘭州市局及城關區醫療保險局、七里河區醫療保險局為5 000元，其余醫療保險局為4 100元。②居民醫療保險。城關區醫療保險局的定額標準為3 200元、七里河區醫療保險局的定額標準為4 500元、安寧區醫療保險局的定額標準為3 500元。③生育醫療保險（以順產為例）。七里河區醫療保險局的定額標準為1 700元、蘭州市局及城關區醫療保險局的定額標準為1 800元、安寧區醫療保險局的定額標準為1 500元。④離休干部醫療費一般病種按定額結算：省直定額為11 000元、蘭州市局以及蘭州市各區、縣醫療保險局的定額為9 200元。

1.2 管理機制不完善，管理機制不順暢

第一，藥品管理是定點醫療機構管理的難點，進口藥品更是管理難點中的難點。2005版《甘肅省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄使用參考手冊》（簡稱藥品目錄）已使用了近5年，這期間頻頻有新藥走進臨床。如奧沙利鉑和甘露醇都在用藥范圍內，只是類別不同，個人承擔的比例也不同。可將這2種藥組合在一起后，各定點醫療機構由于藥師認識上的差異，致使有的定點醫療機構將其歸為“乙類”，有的定點醫療機構將其歸為“丙類”。另外，由于支付方式的原因，對進口藥品和價格較昂貴藥品的管理和使用，各定點醫療機構也不統一。藥品目錄中“凡例”第三條“名稱與劑型”解釋：通用名稱中主要化學成分部分與藥品目錄中名稱一致且劑型相同，而不同酸根或不同鹽基的西藥、商品名或規格不同的西藥，屬于藥品目錄。而有些藥品在藥品目錄中既沒有明確界定，也沒有權威部門給予咨詢和解釋，因而各定點醫療機構在執行過程中也是五花八門，各說各理，一方面因患者就醫的醫院不同，個人承擔的比例不同，另一方面也使醫療保險基金的安全運行受到一定威脅。

第二，一次性耗材和高價內置醫用材料也是一個管理的難點。眾所周知，基本醫療保險診療項目目錄、藥品目錄和服務設施范圍目錄構成了基本醫療保險支付標準的框架。但伴隨著醫療技術的進步，一次性耗材和高價內置醫用材料不斷問世，單獨收費和圍繞主要高價內置醫用材料而使用的輔助材料越來越多，對其的管理也越來越混亂，對這些醫用材料如何收費、如何結算，醫療保險經辦部門也無明確的政策規定，只是業務人員口頭解釋，定點醫療機構在具體執行中也是糊里糊涂，隨心所欲。以冠脈支架為例，圍繞其收費的材料還有球囊、導管、導絲、壓力傳感器等一系列輔助材料，有的醫療保險經辦部門只要患者認可，就完全同意定點醫療機構的結算標準，有的醫療保險經辦部門對像冠脈支架這樣的主要內置醫用材料的生產廠家、收費標準以及臨床使用率都有所規定，而有的醫療保險經辦部門對500元以上的材料才進行審批。再看定點醫療機構對這些高價內置醫用材料的結算辦法，有的定點醫療機構僅將冠脈支架按定額進入基本醫療保險，且按比例支付，其余捆綁的材料一律按自費讓患者承擔，有的定點醫療機構將其他捆綁的材料讓患者承擔20%～40%。如前所述，這既增加了患者對醫療保險的困惑，給醫療保險工作的正常開展設置了不少障礙，也為統籌基金的安全運行埋下了隱患。

2 立足現實，創新發展

堅持科學發展觀，共謀醫療保險、醫院和患者三方的和諧發展是構建和諧醫療保險、和諧社會的需要。基于社會保險制度自身的規律和蘭州地區經濟發展的實際情況，結合近10年來蘭州地區社會醫療保險制度改革的成功經驗，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發[1998]44號文件）文件精神，執行統一政策，實行基本醫療保險基金的統一籌集、使用和管理，使我們的政策措施更全面、更準確地反映群眾利益，使我們的工作更好地、更有力地體現群眾的利益。

2.1 突出以人為本、維護公平、促進和諧的價值取向

深刻領會和準確把握科學發展觀的科學要義，確立蘭州地區醫療保險的協調發展觀與可持續發展觀，不僅使醫療保險制度保持自身的可持續發展，而且要為整個社會經濟的可持續發展做出有益的貢獻。一是著力構建統一的醫療保險管理機構，制訂統一的醫療保障制度，實行統一的結算標準，以促進社會公平，牢固地確立以人為本和公平的價值取向，從制度設計到具體實施上進行徹底的改革和完善，建立一個統一的醫療保障制度，使其與蘭州地區的政治、經濟、文化等相關政策相協調，從而實現醫療保險管理一體化、待遇公平化，為實現全省統籌層次的社會醫療保障制度打基礎。二是要建立保證科學發展的新體制和制度，增強貫徹落實科學發展觀的自覺性和堅定性，制定科學的、合理的醫療保險政策，結合實際真正把社會醫療保險的政策、規定轉移到實現群眾的愿望，滿足群眾的需求，維護群眾的利益上來，從束縛科學發展的體制和制度中解放出來，形成保證科學發展的完善體制和醫療保險管理的長效機制。

2.2 建立一個健康穩定的醫療保險制度運行環境

要消除醫療保險制度中的不公平現象，就要建立統一的醫療保障制度，遵循和諧社會公平、公正的原則，建立一個健康的醫療保險制度運行環境。一是衛生行政主管部門、勞動保障部門、財政部門、審計部門以及醫療保險經辦機構應充分行使各自的職責，相互協作、互相監督、統籌協調，使其在監督合作中管理順暢，為醫療保險政策的實施提供制度上的保證。二是有了制度的長效機制，還需要一個健康穩定的實施醫療保障的環境，我國醫療保險制度的改革同樣也受到宏觀經濟及政策的影響。在我國，醫療保險經過十年的改革實踐，已具備了立法的條件，要保證我國醫療保險制度的順利改革，亟需一部社會保障法來規范社會醫療保險領域的各種行為，使廣大群眾享受到公平合理的醫療保障。

2.3 建立“三個目錄”管理的長效機制

“三個目錄”的管理對規范醫療行為，明確醫療待遇，保障基本醫療需求，維護參保人員的合法權益，確保基金收支平衡等十分重要。隨著社會的發展，人民生活水平的提高和醫療技術的進步，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，基本醫療保險的水平要與經濟發展水平相適應，一是對“三個目錄”實行動態管理，進一步完善“三個目錄”的管理辦法，建立“三個目錄”的正常調整機制。具體做法為堅持科學發展觀，緊跟臨床醫學的發展步伐，對過去的數據進行總結分析，及時淘汰臨床不再需要的，并及時對新的東西進行調研，使我們的管理越來越合理、越來越科學、越來越進步，這樣定點醫療機構也會越來越易于接受醫療保險政策，理解醫療保險政策，執行醫療保險政策。國家制訂的“三個目錄”就是設定一個框架，目的是既要通過醫療保險的“三個目錄”保證基金的安全運行，又要利用它全心全意地為人民服務。二是積極探索對目錄外單獨收費、結算標準的管理，及時調整目錄外具有較好成本效益的新技術、新藥品，并將其納入醫療保險范圍之內，不要人為地將它們擋在門外，造成浪費。根據蘭州地區經濟和生產力的發展水平，及時調整藥品目錄中的藥物品種、劑型和數量。對臨床必需、安全有效、費用適宜的、價格主管部門規定了收費標準的診療項目，以準入式的方法將其納入診療項目目錄。隨著生活水平的提高，醫療環境的改善，物價部門規定了最低收費的醫療服務設施和醫療環境，這是堅持以人為本，構建和諧醫療保險、和諧社會的客觀要求。

2.4 成立蘭州地區醫療保險相關專業委員會

堅持科學發展觀、以人為本、構建和諧社會是黨中央的重要決策，是當今社會的主題。為此，應當在蘭州地區成立專門機構對新技術、新材料、新藥品進行成本效益篩查，然后以目錄、標準、規范的形式頒布執行，用政策標準和技術規范明確表示。第一，成立藥事管理委員會，其職責是認真執行《藥品管理法》，建立新藥引進評審制度，制訂蘭州地區基本醫療保險新藥使用規則，確定蘭州地區藥品目錄的增減，解釋新藥在各定點醫療機構的使用范圍，促使定點醫療機構統一支付類別，定期與不定期監督、指導本地區醫療保險單位科學管理藥品和合理用藥。第二，成立醫療保險監管委員會，其負責對醫療保險的運行進行監管，對政策、法規進行研究和提供咨詢。第三，成立醫療保險爭議委員會，其負責審理醫、保、患三方爭議的醫療事故，廣泛聽取各方意見，采納藥物經濟學、醫學、藥學、社會學、管理學等專家的意見，取得醫藥、衛生、物價、社會其他相關部門的支持，以防止行政機構調解爭議的片面性。

2.5 制定合理的醫療保險政策，切實解決老百姓“看病難，看病貴”的問題

“看病難、看病貴”現象有其復雜的、深層次的歷史原因，其不是單一的社會現象。因此解決“看病難、看病貴”這個問題是一個涉及醫藥衛生和醫療保險等各方面的一個復雜的社會系統工程。在當前醫療大環境下，“價廉質優”的藥品機制尚未建立，藥品流通領域中的諸多問題還沒有得到根本解決，醫療機構追求內涵式發展和成本最小化的氛圍尚未形成。當醫療機構認識到在改革中自身的利益難以獲得保障時，就會缺乏改革的動力。在一定程度上醫院經營管理的中心仍然集中在外延發展上，它不能不把醫療保險機構的定額標準作為尺度來衡量患者康復的標準和醫療服務消費水平。在醫、患、保三方關系中，保方對醫院的監管措施缺乏透明度，再加上醫療活動的前瞻性和保方各種合理檢查的回顧性，使得多數情況下保方與定點醫療機構難以在合理與不合理上達成共識，并由此影響雙方的誠信。患方長期以來由于我國醫療服務的高保障性而形成了對醫療服務的過度依賴以及現存的第三方付費的機制，更由于醫療風險的不確定性、信息的不對稱性以及人的理性限制，使醫院在三方關系中處于不利地位。李克強在新醫療改革領導小組第四次會議上指出：“當前出現看病難、看病貴問題是我國經濟社會水平所限及經濟和社會發展不協調等原因造成的。醫務人員是改革的主力軍，醫改工作要依靠廣大醫務人員，要調動醫務人員的積極性，促使他們發揚優良傳統，鉆研醫療技術，忠誠服務患者。”

綜上所述，蘭州地區社會醫療保險政策中存在的一些問題較為突出，相關部門對此應高度重視，以科學發展觀的態度，深入到患者、定點醫療機構之中，加強調查研究，潛心研究醫療保險政策，認真分析工作中存在的問題，形成一個科學化、規范化的管理長效機制。在多贏、互惠、互利共同發展的基礎上，醫療保險部門與定點醫療機構應互相信任、互相尊重、互相幫助，從而提高醫療保險的社會化程度，促使社會醫療保險制度按行政區域統一籌資、統一征收、統一管理、統一支付、統一調劑使用，實現蘭州地區政治、經濟同醫療衛生資源協調發展，這既是全面建設小康社會的必然要求，也是貫徹落實科學發展觀的重要實踐。

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1671-1246（2010）06-0145-03