帶鎖髓內釘及遠端鎖釘改進治療股骨干骨折臨床分析

嚴偉

（河南省信陽市中心醫院骨科，河南信陽 464000）

股骨干骨折在臨床上比較常見，約占全身骨折的6%，處理不當可致下肢畸形和步態異常，直接影響患者的生活和工作。交鎖髓內釘治療股骨干骨折因其具有損傷小、固定牢靠及骨折愈合率高等特點而被廣泛運用于臨床[1]。我院2005年12月～2009年1月采用帶鎖髓內釘對77例股骨干骨折患者進行交鎖髓內釘內固定治療，取得較好效果，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2005年12月～2009年1月應用帶鎖髓內釘治療股骨干骨折77例，其中，男51例，女26例；年齡18歲～73歲，平均40.6歲。新鮮骨折67例，陳舊骨折10例。左側34例，右側43例。骨折類型：粉碎性骨折23例，橫斷骨折16例，斜形骨折28例，螺旋型骨折10例。受傷原因：交通事故傷59例，高處墜傷14例，其他4例。受傷距手術時間2 h～10 d。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 所有患者術前均行血、尿常規、肝功能、乙肝表面抗體、凝血時間、心電圖及備懸浮紅細胞4.0 U等各項實驗室檢查；攝患肢及其健肢X線片，測量髓腔直徑，選擇各種規格的帶鎖髓內釘并消毒。

1.2.2 手術方法 采用連續硬膜外麻醉。患者先取平臥位，大腿根部氣囊止血帶止血。使用下肢牽引床，患側臀部抬高10°，自大粗隆近端至髂骨翼水平位行長約6.0 cm的直切口，觸摸大粗隆頂點并向粗隆內側牽開髂脛束纖維，用手檢查粗隆范圍，入口應在粗隆的中線，選擇大粗隆頂點偏內后側為進針點，用開口器鉆透骨皮質，錐子尖與髓腔一致，沿股骨軸線插進3.0～4.0 cm。切開復位時可用尖頭導針逆向尋找進針點。插入髓內釘前檢查鎖釘體外定位裝置的對位情況，定位準確后方可置入髓腔。選擇合適的髓內釘，自手柄后方插入固定螺栓，釘子插入釘座并與固定螺栓固定在一起，先用手再用扳手擰緊，釘可用滑動錘沿導針輕輕打入、推進，釘的近端與大粗隆頂點平齊。主釘達到骨折近端時，C形臂機透視下先行復位，主釘擊入股骨下端后保持下肢力線端正，使用徒手法先行遠端鎖釘，使用瞄準器鎖近端鎖釘。陳舊性骨折均取自體骨植骨。清創后，根據傷口情況修復閉合傷口。

1.2.3 術后處理 術后使用抗生素5～7 d，術后第2天進行CPM功能鍛煉，2周后下床扶拐不負重行走，12周完全負重。

1.3 療效評定標準

優：患肢短縮＜1 cm，髖膝關節活動范圍與健側相差10°以內，骨折在6個月內愈合；良：患肢縮短＜2 cm，髖膝關節活動范圍與健側相差 10°～20°，骨折在 6～9 個月內愈合；差：骨折不愈合，患肢縮短≥2 cm，髖膝關節活動受限[2]。

2 結果

本組77例患者均獲隨訪，時間5～42個月，平均18個月。除1例因再次外傷致主釘斷裂再次手術外，其余患者均獲骨性愈合，愈合時間11～20周，平均14周，未出現感染、主釘及交鎖釘斷裂情況。遠期療效評價：優64例（83.12%），良10例（12.99%），差 3例（3.89%），優良率達 96.11%。

3 討論

3.1 手術時機的選擇

內固定不僅可以使骨折復位和維持穩定，而且能進行肢體早期功能鍛煉和負重。大多數有移位的長骨干骨折均需手術切開復位內固定治療，特別是股骨骨折、脛骨骨折等。一般認為，閉合骨折最好在傷后6 h內手術，如不能在傷后48 h內手術，則推遲到傷后1～2周再手術，骨折不愈率可明顯降低[3]。因為術前骨折部位血腫已機化，皮膚和軟組織損傷已愈合，術前骨折部位的血運已增加。對于多發性骨折和有其他并發傷患者，手術時機適當延后更能降低手術風險[4]。

3.2 手術適應證

帶鎖髓內釘適用于股骨干小轉子以下至膝關節間隙9 cm以上各種類型的閉合性骨折，尤其適用于多發多段粉碎性骨折；對于開放性骨折可以參考脛腓骨骨折Gustilo分型原則應用[5]，在嚴格清創基礎上，如無感染跡象可適當放寬應用指征。

3.3 帶鎖髓內釘的特點

帶鎖髓內釘具有優于鋼板、外固定架和普通髓內釘的特點，已成為治療長骨干骨折的有效方法。帶鎖髓內釘作為骨折的內夾板固定在髓腔內，與髓腔內壁相嵌在骨組織和釘體之間，提供較均勻的彈性應力分布，鎖定后骨、針、鎖釘形成一個整體，從而防止了骨折的短縮和旋轉移位，抗旋轉作用強，無需其他外固定，對斷端穩定性好，可早期功能鍛煉。帶鎖髓內釘符合生物學固定原理，固定后對力學的傳導是應力分享式，彎曲應力幾乎為0，對肢體生物學干擾少[6-7]。由于帶鎖髓內釘近端和遠端均有鎖釘，可靜力固定也可動力固定，從而防止骨折端旋轉移位和重疊移位，恢復下肢長度，使其手術適應證比普通髓內釘明顯擴大。交鎖髓內釘技術對骨折周圍組織損傷小，操作安全，固定可靠，且主動活動肢體或部分負重時，交鎖釘與髓內釘之間以及髓內釘與骨內膜間的微動形成骨折端的微動，有利于刺激骨痂生長，增加骨折愈合早期的牢固性，不影響骨折愈合的時間，愈合率高；同時還可進行早期關節功能鍛煉，因其抗旋轉和縱向穩定，防止骨折處短縮，最大限度地維持骨折塊對合關系及抵抗變形力，明顯提高了復雜骨折的治療效果。

3.4 手術注意事項

①術前應攝雙側股骨X線片并測量股骨長度和髓腔大小，選擇合適長度的髓內釘。②由于髓內釘變形、彎曲及器械磨損可能出現誤差，因此，穿釘前應在體外測試瞄準器性能，穿釘時必須使髓內釘位于股骨正中，“T”形固定棒尖端應始終緊貼髓內釘。③術后應早期行CPM功能鍛煉，以防止關節粘連。

本組優良率達96.11%。1例因再次外傷致主釘斷裂，為股骨中段粉碎性骨折患者。術后3個月發現主釘自遠端第2孔處斷裂，主要與患者體格較大且負重過早有關，另外，鎖釘處是最薄弱處，因此容易斷裂，對股骨粉碎性骨折應予以植骨，避免早期負重，促進骨折早期愈合，防止發生斷釘。

[1]羅厚勇,高艷峰.交鎖髓內釘治療股骨干骨折[J].中華現代外科學雜志,2009,6(5):266.

[2]Kolmert L,Wulff K.Epidemiology and treatment of distal femoral fractures in adults[J].Acta Orthop Stand,1982,53:957.

[3]孔祥標,王春.交鎖髓內釘固定治療股骨干骨折研究進展[J].中醫正骨,2008,20(1):70.

[4]劉培高,馬勇.交鎖髓內釘與鋼板內固定治療脛骨、股骨骨折療效的對比[J].山西醫藥雜志,2007,36(3):190.

[5]劉戰立,林炎水,嚴小虎,等.帶鎖髓內釘治療股骨骨折的臨床分析[J].中國現代實用醫學雜志,2008,7(8):1.

[6]黃文江,胡斌,龔洪桂.帶鎖髓內釘在股骨干骨折中的應用[J].中國現代醫生,2008,46(34):50.

[7]肖奇志.帶鎖髓內釘治療股骨干骨折的臨床分析[J].中國現代醫生,2008,46(32):20-22.