原發性膽囊癌30例診治體會

王祥兵 周娟 鄭曉秋 雷開建

原發性膽囊癌(PCG)是膽道系統常見的惡性腫瘤之一，外科手術是治療本病的主要方法。現將1999年6月至2009年6月本院收治的30例原發性膽囊癌的病例資料報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組原發性膽囊癌患者30例，男16例，女14例，年齡29～69歲，平均(61.7±3.2)歲。臨床癥狀表現為右上腹部疼痛者21例，右上腹部包塊6例，黃疸4例，惡心2例，消瘦3例，發熱1例，無癥狀者1例。合并膽囊結石、膽管結石14例，有膽囊息肉病史3例。本組行B超或CT檢查，診斷為膽囊癌的符合率分別為69.3%、72.5%。

1.2 手術方式 本組行剖腹探查并取活檢術12例，單純膽囊切除術9例，其中包括腹腔鏡手術4例，單純膽總管引流術5例;膽囊切除并膽總管空腸Y形吻合術1例，膽囊切除并膽總管引流2例，膽囊切除并胃空腸吻合術1例，膽囊癌根治術1例，膽囊切除及肝右葉部分切除并同時清掃肝十二指腸韌帶淋巴結1例，切除膽囊及部分肝臟并同時清掃肝十二指腸韌帶淋巴結1例，2例行膽道內支架植入內引流術。

2 結果

病理學檢查示腺癌20例，其中高分化腺癌7例，中分化腺癌7例，低分化腺癌6例;黏液腺癌5例;鱗狀細胞癌4例;類癌1例。經影像學檢查、手術探查及病理學檢查，按Nevin分期，I期3例，Ⅱ期3例，Ⅲ期1例，Ⅳ期11例，V期12例。隨訪21例，1年內死亡11例，2年內死亡6例，3年內死亡3例，1例存活5年以上。

3 討論

原發性膽囊癌早期無特殊臨床癥狀，且常與膽囊結石、慢性膽囊炎同時存在，常誤診為膽囊炎、膽石癥，故PCG的早期診斷十分困難。目前PCG的診斷主要依賴B超、CT、MR等影像學方法。由于PCG多發生在老年患者，常伴有膽囊結石和膽囊息肉等病變，因而對有較大且單發的息肉、慢性膽囊炎、膽結石、膽囊腺瘤及膽囊腺肌癥的老年患者應進行定期嚴密的超聲隨訪，一旦發現病灶有異常改變，應采取積極的手術治療［1］。標本術中冰凍檢查和術后病理檢查，以早期發現，提高治療效果。

手術是治療原發性膽囊癌的首選方法［2］，手術方式主要由膽囊癌的分期和分級決定。多數學者認為按Nevin分期標準，對I期病例行單純膽囊切除即可，Ⅱ期以上應行膽囊癌根治術，對于中晚期膽囊癌也可行擴大根治術，即肝切除術或胰十二指腸切除及根治性膽囊切除術。有廣泛性轉移的V期患者或全身情況差，不能耐受手術的晚期患者，宜行姑息性手術，術后輔以放療或化療［3］。因此，膽囊癌的早期診斷和早期手術治療是提高生存率的關鍵，積極的根治術對提高生存率有一定的意義［4］。本組病例中，筆者對I期患者行單純膽囊切除術即可達到根治效果，術后此期患者生存率較高。Ⅱ期標準術式是根治術或擴大根治術，手術范圍包括整塊切除膽囊及膽囊床周圍約2 cm的肝組織以及N1～N2站淋巴結清掃術。對Ⅲ期及部分Ⅳa期患者行擴大根治術，即在根治術基礎上根據腫瘤浸潤范圍行右肝葉、肝外膽管、胰十二指腸、胃十二指腸和/或結腸等切除。對伴有肝轉移、腹膜種植和/或主動脈旁淋巴結轉移的IVb期患者，實施姑息手術，主要是指各種減輕黃疸的手術。膽囊癌根治術時應注意淋巴結清掃范圍:第1站為膽管旁淋巴結、肝門淋巴結(包括肝動脈、門靜脈周圍淋巴結);第2站為胰頭、十二指腸、腸系膜上動脈、腹腔動脈周圍淋巴結;第3站為腹主動脈和腔靜脈周圍淋巴結。膽囊癌的淋巴結轉移較早，且隨腫瘤侵犯深度加深而轉移率升高。總之，臨床上加強對原發性膽囊癌高危人群的動態觀察，做到早診斷和早治療，對于進展期的患者采取手術為主的綜合治療，對提高膽囊癌患者的生存率具有重要意義。

［1］麻亞茜.膽囊癌病因學的研究現狀及進展.國外醫學外科學分冊，2003，30(2):76-79.

［2］麥觀保，何武東，容學斌.原發性膽囊癌21例臨床分析.實用醫學雜志，2006，22(2):188-189.

［3］張書俊，馮明，張海洋.原發性膽囊癌32例診治體會.臨床和實驗醫學雜志，2008，7(3):155.

［4］熊肇明，蔣遜，賀健，等.原發性膽囊癌的手術方式與預后關系分析.同濟大學學報(醫學版)，2008，29(6):140-142.