賁門癌介入治療現(xiàn)狀

王煥英 吳華清

賁門癌是我國(guó)北方地區(qū)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一［1］，發(fā)病數(shù)量逐年增多［2］。賁門癌發(fā)病隱蔽，分化程度低，侵襲性強(qiáng)，浸潤(rùn)范圍廣泛，早期發(fā)現(xiàn)比較困難，術(shù)后5年生存率一般在20%左右(13.8% ～22.7%)［3］，對(duì)人類健康威脅很大。近年來(lái)，雖然手術(shù)技術(shù)和術(shù)后處理水平有明顯提高，但賁門癌的5年生存率卻沒(méi)有明顯的變化，相當(dāng)多的患者一旦確認(rèn)已屬晚期，失去外科手術(shù)機(jī)會(huì)。因此，賁門癌的綜合治療顯得尤為重要，其中介入治療因其微創(chuàng)、高效的優(yōu)點(diǎn)在賁門癌的綜合治療中占據(jù)了重要的地位，現(xiàn)綜述如下。

1 經(jīng)動(dòng)脈介入灌注化療栓塞

1.1 單純化療藥物灌注栓塞 賁門癌侵犯胃底，在賁門及胃底部形成軟組織腫塊，腫瘤浸潤(rùn)、生長(zhǎng)過(guò)程中腫瘤血管不斷新生，血供不斷增加，供血?jiǎng)用}增粗，主要以胃左動(dòng)脈供血［4，5］。所以胃左動(dòng)脈插管造影可顯示腫瘤血管，對(duì)腫瘤主要的供血?jiǎng)用}進(jìn)行碘油藥物乳劑或明膠海綿栓塞，可阻斷腫瘤的血供，進(jìn)一步使腫瘤壞死。因正常胃、食管由于有其他分支的供血而不會(huì)產(chǎn)生壞死、穿孔。文獻(xiàn)報(bào)道也證實(shí)了胃左動(dòng)脈的碘油藥物乳劑栓塞的安全性［6，7］。實(shí)驗(yàn)證明，胃動(dòng)脈內(nèi)直接灌注化療藥物，與全身靜脈化療相比，前者無(wú)靜脈化療藥物在接觸腫瘤細(xì)胞前即部分被排泄以及部分被血漿蛋白結(jié)合而失活等缺點(diǎn)［8］，胃癌區(qū)域的藥物濃度較口服或靜脈點(diǎn)滴者高數(shù)倍至數(shù)十倍［9，10］，而栓塞治療者，局部瘤體內(nèi)藥物濃度進(jìn)一步增高，全身其他器官的藥物濃度遠(yuǎn)低于常規(guī)化療，因此介入治療在充分發(fā)揮藥物的抗癌作用的同時(shí)也較明顯地降低了化療藥物的全身毒性反應(yīng)［11，12］。

1.2 化療栓塞加免疫治療 高中度［13］采用經(jīng)皮穿刺胃左動(dòng)脈插管灌注健康人外周血LAK細(xì)胞及IL-2的方法治療晚期賁門癌，取得良好療效。所有經(jīng)病理學(xué)確診的共78例晚期賁門癌患者，經(jīng)此法共介入灌注146次，最多5次，最少1次，胃部病灶CR+PR占61.5%，生存最長(zhǎng)41個(gè)月，最短4個(gè)月，半年生存率為76.9%，1年生存率為30.8%。LAK細(xì)胞過(guò)繼免疫治療把體外己激活的LAK細(xì)胞過(guò)繼于腫瘤患者體內(nèi)產(chǎn)生腫瘤殺傷效應(yīng)以達(dá)到治療目的［14，15］。采用健康人外周血經(jīng)IL-2誘導(dǎo)培養(yǎng)同種異體LAK細(xì)胞及白介素2，經(jīng)腫塊供血?jiǎng)用}進(jìn)行區(qū)域性灌注生物制劑及化療藥物，可以使腫瘤組織處于高濃度的生物及化學(xué)制劑中，產(chǎn)生較大的殺傷力度，它比直接靜脈滴注療效明顯，對(duì)腫瘤有明顯的殺滅及抑制作用。

1.3 術(shù)前化療栓塞 因?yàn)榇蠖噙M(jìn)展期賁門癌患者外科手術(shù)效果欠理想，有很多醫(yī)師嘗試術(shù)前行賁門癌化療栓塞術(shù)，取得滿意療效。劉永華等［16］報(bào)道對(duì)16例進(jìn)展期賁門癌患者于手術(shù)切除前經(jīng)胃左動(dòng)脈灌注化療藥物，并用碘化油混懸乳劑(或)/和明膠海綿顆粒進(jìn)行栓塞，效果良好且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。具體方法為介入術(shù)后7～14 d行根治性切除，根據(jù)術(shù)中所見(jiàn)及手術(shù)記錄，可見(jiàn)腫塊不同程度縮小、變硬，浸潤(rùn)粘連程度減輕，術(shù)中出血減少，操作方便，手術(shù)時(shí)間相對(duì)縮短。切除標(biāo)本病理組織學(xué)證實(shí)本組病理有效率為87.5%(14/16)，其中顯效6.3%(1/16)，中度有效37.5%(6/16)，輕度有效43.8%(7/16)，無(wú)效12.5%(2/16)。臨床隨訪:手術(shù)后1年生存率86.7%(13/15)，2年生存率66.7%(8/12)，其中5例生存時(shí)間已超過(guò)3年，最長(zhǎng)生存時(shí)間已超過(guò)了5年8個(gè)月。崔惠英等［17］、郭玉林等［18］、王立富等［19］亦有類似報(bào)道。術(shù)前動(dòng)脈介入化療栓塞，由于動(dòng)脈灌注化療的高濃度及碘化油對(duì)腫瘤供血?jiǎng)用}栓塞的雙重作用，可使腫瘤細(xì)胞壞死，腫塊縮小，術(shù)中剝離容易，出血減少，縮短手術(shù)時(shí)間，從而可以提高手術(shù)切除率，還能治療手術(shù)前已存在的亞臨床轉(zhuǎn)移灶，防止術(shù)中醫(yī)源性擴(kuò)散和預(yù)防肝轉(zhuǎn)移，也可以使失去手術(shù)機(jī)會(huì)的患者在栓塞后腫塊縮小重獲手術(shù)機(jī)會(huì)。

2 內(nèi)鏡介入治療賁門癌

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，內(nèi)鏡下腫瘤局部化療技術(shù)隨之出現(xiàn)。在胃癌多發(fā)的日本，近年來(lái)已把無(wú)轉(zhuǎn)移的早期胃癌列為內(nèi)窺鏡治療的絕對(duì)適應(yīng)證，將手術(shù)高危或拒絕手術(shù)治療的患者列為相對(duì)適應(yīng)證，對(duì)其施行內(nèi)鏡下的局部根治性治療或姑息性治療均取得較滿意的療效，結(jié)果顯示在腫瘤實(shí)體內(nèi)注射抗癌藥物對(duì)腫瘤細(xì)胞有殺傷作用。目前國(guó)內(nèi)外均將注射治療作為姑息治療的手段之一，適用于高齡中晚期胃癌，食管賁門癌失去手術(shù)時(shí)機(jī)者，手術(shù)后復(fù)發(fā)者，拒絕手術(shù)者。內(nèi)鏡下局部注射化療藥物可直接作用于癌細(xì)胞，使腫瘤組織的藥物濃度高于血漿及全身其他組織，全身不良反應(yīng)小［20］。化療藥物除殺死局部腫瘤細(xì)胞外，還可通過(guò)Fas凋亡系統(tǒng)誘導(dǎo)食管癌細(xì)胞的調(diào)亡［21］，從而達(dá)到有效抑制腫瘤生長(zhǎng)的目的。

3 電化學(xué)療法

電化學(xué)療法(ECT)作用機(jī)理［22］為通電后隨著兩極周圍的離子運(yùn)動(dòng)，腫瘤組織的pH值陽(yáng)極區(qū)降至1～2呈強(qiáng)酸性，陰極區(qū)升至11～13呈強(qiáng)堿性;通電后由于細(xì)胞膜的通透性發(fā)生改變，隨著離子的運(yùn)動(dòng)，產(chǎn)生氧、氯、氫等氣體，可直接殺傷腫瘤細(xì)胞;通電后，腫瘤組織內(nèi)外環(huán)境發(fā)生變化，使癌細(xì)胞內(nèi)酶活性被抑制、蛋白變性凝固沉淀;帶陰電荷的白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞向陽(yáng)極周圍積聚，起殺滅腫瘤細(xì)胞的免疫作用，同時(shí)由于癌細(xì)胞帶陰電荷治療時(shí)被陽(yáng)極所吸附，能防止腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散轉(zhuǎn)移破壞的腫瘤組織治療后被吸收。以上這些變化，使腫瘤組織的代謝發(fā)生紊亂，造成腫瘤組織賴以生存的內(nèi)外環(huán)境發(fā)生劇變，使腫瘤組織遭到破壞，從而達(dá)到治療目的。ECT治療后必須根據(jù)患者各方面的情況，綜合分析后選用包括手術(shù)、放療、化療、食管支架及免疫生物等綜合性治療方法，才能進(jìn)一步鞏固療效。總之，ECT治療晚期食管癌賁門癌近期療效好，不良反應(yīng)少，安全簡(jiǎn)便易行，但遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步觀察。

4 介入聯(lián)合放療

高中度等［23］報(bào)告采用介入聯(lián)合放療的方法治療賁門癌取得良好療效，每3～4周后介入治療1次，2次為一療程。介入治療與放療療程交替進(jìn)行。介入治療合并放療組生存期最長(zhǎng)為51個(gè)月，最短為8個(gè)月，半年生存率為87.2%(34/39)，1年存率為43.5%(17/39)而單純介入化療組生存最長(zhǎng)40.5個(gè)月，最短為4個(gè)月，半生存率為76.9%(30/39)，1年生存率為30.8%(12/39)。放療聯(lián)合介入治療賁門癌病灶回縮總有效率為64.1%(25/39)，而單獨(dú)介入組總有效率為53.8%(21/39)，介入合并放療組一年生存率為43.5%(17/39)，而單獨(dú)介入組為30.8%(12/39)，兩者相比有顯著性差異，提示賁門癌采用介入治療聯(lián)合放療優(yōu)于單純介入法治療。接受介入治療的同時(shí)進(jìn)行局部放療，用放療控制或消除原發(fā)灶、相關(guān)部位的孤立轉(zhuǎn)移灶以及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，選用對(duì)放療有增敏作用的化療藥物可以提高療效。

謝印法等［24］應(yīng)用胃左動(dòng)脈灌注栓塞結(jié)合放射治療晚期賁門癌亦取得良好療效。胃左動(dòng)脈化療與栓塞結(jié)合外照射治療可以相互彌補(bǔ)各自的不足，達(dá)到一定的協(xié)同或相加作用。21例綜合治療顯示總有效率為90.4%，6個(gè)月、1年、3年存活率分別為85.7%，52.3%，33.3%。較國(guó)內(nèi)綜合報(bào)道存活率6 個(gè)月、1 年、3 年存活率分別為 92.9%，42.1%、18.3%［25，26］有明顯提高。

謝大業(yè)等［27］報(bào)道應(yīng)用放射性粒子植入治療賁門癌。常用的有125 I，198 Au及103 Palladium等。125 I的半衰期為59.6 d，其能量為27.4～31.5 KevX射線及30.5 Kve達(dá)瑪射線，103鈀半衰期為46.5 d，198金的半衰期為3.8 d，能量為780 Kve。前二者半衰期較長(zhǎng)，應(yīng)用方便，能量較低易于防護(hù)，植入后不易產(chǎn)生過(guò)熱點(diǎn)而損傷主要臟器，從放射生物學(xué)觀點(diǎn)，低劑量率，較長(zhǎng)期放射更易殺滅新生物細(xì)胞，因而臨床應(yīng)用較廣。

5 覆膜防返流支架

賁門癌患者多伴有消化道管腔的狹窄，較輕者存在進(jìn)食梗噎感，狹窄較重者可有明顯的進(jìn)食障礙，影響營(yíng)養(yǎng)攝入以致消瘦、惡病質(zhì)，并進(jìn)而影響臨床治療，危及患者生命。放置金屬內(nèi)支架是解決這一問(wèn)題的最直接有效的手段。由于賁門癌病變位置的特殊性，在放置支架時(shí)必須要考慮防止胃食管返流，以免引起返流性食管炎的發(fā)生［28］。放置防返流食管支架可以減少或防止胃食管返流，減輕或避免返流性食管炎的發(fā)生。食管內(nèi)支架治療食管惡性狹窄，可以有效解決患者的進(jìn)食問(wèn)題，減輕痛苦，提高生存質(zhì)量和延長(zhǎng)生存時(shí)間，是一種可行的姑息治療方法。

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