臨床藥師參與臨床用藥的體會

高曉華

如今，臨床用藥存在重復用，大劑量用藥，無指征用藥，靜脈滴注速度快等。以至提高了藥物不良反應的發生路，造成了嚴重的不良后果，也給患者帶來痛苦。通過對臨床用左氧氟沙星注射液出現的不良反應。談一談臨床藥師與臨床用藥的體會。

1 嚴重病例的臨床表現

各系統不良反應/事件表現如下:全身性損害主要表現為過敏性休克、過敏樣反應、寒戰、高熱等，其中過敏性休克、過敏樣反應分別占嚴重病例的27.8%。

12.7 %;中樞及外周神經損害主要表現為抽搐、顛癇大發作、意識模糊、精神異常、譫忘等;皮膚及附件損害主要表現為皮疹、多形性紅斑型藥疹等;呼吸系統損害主要表現為呼吸困難、喉水腫、呼吸抑制等;其他損害主要表現為肝異常(占嚴重病例的4.4%)、腎功能異常、血尿、紫紺白細胞減3血小板減少、血糖異常、嘔吐、腹瀉等。

典型病例1:患者男，61歲。因前列腺炎給予靜脈滴注左氧氟沙星注射液0.2 g、5%葡萄糖注射液250 ml，約30 min左右患者出現精神異常、興奮、坐立不安、兩手向空中抓撓、立即停藥，改用頭孢曲松鈉，1.5 d后恢復正常。

典型病例2:患者男，76歲，因肺部感染給予靜脈滴注鹽酸左氧氟沙星緑化鈉注射液200 ml，1次/d，第4天?；颊叱霈F左上腹疼痛，伴惡心納差，乏力，尿黃，檢查發現肝功能異常，停用該藥，改用其他抗生素，并用保肝降酶藥，1周后，肝功能恢復正常。

2 過敏反應情況

左氧氟沙星注射液病例報告中，過敏反應問題較為突出，臨床主要表現為:過敏性休克、過敏樣反應、呼吸困難、多形性紅斑型藥疹、喉水腫等。

典型病例:患者，女，25歲，因肺部感染給予靜脈滴注左氧氟沙星綠化鈉注射液100 ml，25滴/min，10 min后患者自述胃部不適，四肢麻木感，惡心嘔吐，面部蒼白，冷汗。立即停止輸液，給予吸氧平臥位，測量血壓60/30 mm Hg，脈搏48次/min，呼吸24次/min。給予非那根25 mg肌內注射，地塞米松10 mg靜脈注射，5%葡萄糖250 ml快速滴注治療，40 min后患者好轉。

3 不合理用藥現象分析

國家中心數據庫中左氧氟沙星注射液嚴重病例報告分析顯示，該產品存在臨床不合理用藥問題已經成為引起嚴重不良事件的主要因素。不合理用藥主要表現為:

1:藥物相互作用。左氧氟沙星注射液說明書提示，左氧氟沙星應避免與茶堿同時使用，如確同時應用，應監測茶堿的血藥濃度以調整其劑量。而國家中心數據庫中存在多例與氨茶堿合用的病例報告，但并在監測血藥濃度調整劑量。

典型病例:患者，女，42歲，因咳嗽、咳痰10 d，伴頭痛、咽痛、發熱，在內科門診治療，給予0.9%氯化鈉注射液、注射用頭孢曲松鈉2 g。地塞米松磷酸鈉注射液5 mg，氨茶堿注射液0.125 g、0.2%左氧氟沙星錄化鈉注射液200 ml，靜脈滴注后患者出現乏力，靜默、四肢抽搐，呈強直后陣攣，伴胸悶、呼吸困難、氣促，無意識障礙，嘔吐，無二便失禁，唇周發紺、既到搶救中心治療，查血常規、腎功能、心肌酶、離子等未見異常，體溫36.7℃，脈搏125 次/min，呼吸 20 次/min，158/68 mm Hg，予吸氧并靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液500 ml，維生素c注射液3 g，靜推地西泮注射液10 mg;肌注鹽酸苯海拉明注射液20 mg。后胸悶緩解，四肢仍強直，遂轉入內科住院部接受進一步治療。經治療，患者痊愈。

2:兒童用藥問題。左氧氟沙星注射液說明書中明確提出18歲以下患者禁用，《抗菌藥物臨床應用指導原則》喹諾酮類抗菌類藥物注意事項中提示18歲以下未成年患者必免使用本類藥物。但在國家中心數據庫中不乏18歲以下患者應用左氧氟沙星注射液且引起嚴重不良事件的病例報告。

典型病例:患兒，男，12歲，因腹痛就診，入院診斷為胃腸炎，給予靜脈滴注用乳酸左氧氟沙星注射液100 ml，用藥約2 min，患兒即出現噴嚏、聲音嘶啞、呼吸困難等征狀。立即停用該藥，肌注氟米松5 mg，給予吸氧，肌注撲爾敏4 mg，霧化吸入腎上腺素等急救措施，并轉入急鄭科繼續觀察治療，30 min癥狀逐漸緩解。3:多種抗菌藥物聯合用，《抗菌藥物臨床應用指導原則》指出抗菌藥物的聯合應用要有明確指征，單一藥物可有效治療的感染，不需要聯合用藥。在國家中心數拒庫明確標注聯合用藥的病例中，有15%以上病例聯合應用頭孢曲松鈉、阿奇霉素、青霉素等抗菌藥物。

典型病例:患者，女，72歲，因支氣管炎給于靜脈滴左氧氟沙星0.2 g，后滴青霉素800萬u，再滴左氧氟沙星0.2 g。第二瓶左氧氟沙星滴完，出現全身皮膚瘙癢伴有斑片狀皮疹，隨即出現胸悶全身發抖，測血壓60/40 mm Hg，心錄60次/min，心音弱。對征治療，患者痊愈。

4 相關建議

4.1 建議臨床醫生使用左氧氟沙星注射液時，應嚴格按著，《抗菌藥物臨床應用指導原則》和藥物說明書用藥。避免配伍禁忌;確保聯合使用其他抗菌藥物時應合理選擇。對喹諾酮類藥物過敏者、癜癇患者;任辰及哺乳期患婦女;18歲以下患者禁用。腎功能不全者、老年患者、神經系統病患者應甚用或在嚴格監護下使用。用藥過程中醫護人員應仔細觀查患者的征狀和體征，一旦發現異常應立即停藥，并盡快明確疹斷，及時給予對癥治療。

4.2 建議藥品生產 經營企業和醫療機構各方面加強臨床合理使用抗菌藥物的教育與宣傳，充分告知醫生和患者可能存在的風險，避免嚴重不良反應發生。

5 體會

通過這一典型臨床實例會疹，使筆者體會到:①臨床藥師應從繁重的調配工作中解脫出來，主動下臨床接觸患者，查閱病例，經常與醫師、護師、患者進行交流，溝通，圍繞治療，藥物監測，給藥方案的制定，藥物相互作用的咨詢等，大力開展臨床用藥指導工作;②醫師、護師在藥品使用過程中應嚴格按照說明書及有關規定執行，切忌不能為工作之便，將不正確操作方法帶到工作中。