早期乳腺癌保乳手術治療的臨床研究

顏慶余

近些年來，由于Fisher對乳腺癌生物學行為的全新解釋，使得早期乳腺癌保乳手術治療成為可能;經多年臨床資料驗證，早期乳腺癌保乳手術治療獲得了與根治術相同的臨床療效和良好的乳房美容效果，極大地提高患者的生存質量。本院普外科于2001年5月至2006年10月開展了早期乳腺癌保乳手術42例，對臨床資料作回顧性分析，總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 全組患者均為女性，共42例，年齡31～60(平均38)歲;全部符合早期乳腺癌保乳手術治療的適應指征:①體格檢查:覆蓋腫瘤的皮膚無變化，未固定于胸肌上，腫瘤直徑小于3 cm，腫瘤距乳頭，乳暈的距離大于3 cm，孤立單發的腫瘤為適應證;②術前乳腺鉬鈀X線檢查是決定患者是否適合保乳的必要條件，乳腺鉬鈀X線提示乳腺內原發灶為單發，且不伴有乳腺內彌漫性微小鈣化，多發病灶者為適應證;③乳腺切除標本的病理組織學檢查提示切緣陰性;④腋淋巴結陰性或單個，活動，直徑小于2 cm;⑤年齡并非是保乳治療的主要因素，只要患者自身要求與愿望，能接受術后的全身性綜合治療，就可以全面分析后決定。

1.2 臨床分期與病理資料 根據國際抗癌協會制定的TNM分期，全組患者中T1N0M0為36例，T2N0M0為6例，手術切除標本的病理組織學檢查均提示切緣陰性，標本的病理檢查證實，乳腺導管內癌24例，浸潤性導管癌15例，乳頭狀癌3例;ER受體陽性者39例。

1.3 方法 ①手術切口選擇:根據腫瘤的位置，可選擇放射狀切口或沿乳暈的弧行切口，做腋窩淋巴結清掃可采取經腋下切口;②切除范圍:切除距腫瘤3 cm以上的腺體組織，根據腫瘤的實際情況，決定乳腺段，葉切除術;③要求乳腺切除標本的病理組織學檢查提示切緣陰性，否則繼續擴大切除，對于BergⅠ.Ⅱ級水平清掃的腋淋巴結病理組織學檢查陰性者即可;④患者及家屬了解保乳手術治療的意義，以及術后全身性治療的必要性。

1.4 術后放療及全身性治療 42例保乳患者術后均行放、化療;放療應在手術后盡早進行;①腋窩淋巴結無轉移，不照射腋窩淋巴結引流區，僅照射患側乳腺及胸壁，全乳照射劑量為45～50 Gy，瘤體床追加10～15 Gy;②腋窩淋巴結有轉移，加行同側腋窩，鎖骨上下區和內乳照射，鎖骨上下區用50 Gy，內乳照射用25 Gy?；煈肅AF，CMF方案，對于 ER(+)患者化療結束后口服三苯氧胺:10 mg，2次/d，連續服用3～5年以上。

2 結果

2.1 隨訪 對42例患者進行追蹤隨訪，復發1例，失訪1例，死亡1例。復發1例患者年齡最小，于2年5個月時復發，再次行乳腺改良根治術，死亡1例患者由于心臟病發作猝死。2.2 生活質量和乳房整體效果 保乳術后，患者乳房的基本外形得到保持，使患者承受的精神創傷和心理負擔明顯減輕，并能正常的參加工作與社會活動。

3 討論

保乳手術的出現與發展是必然結果，這一變革的理論基礎就是腫瘤生物學行為的全新揭示;20世紀80年代，Fisher首先提出乳腺癌從一開始就是一種全身性疾病，盲目擴大手術切除范圍，并不能改變預后，實踐證明了這一論點;早期乳腺癌的保乳手術加綜合治療，不但達到與根治術相同的治療效果，而且實現了保乳，滿足了患者的要求與保乳愿望。1990年美國國立衛生研究院(NIH)回顧性分析了6個比較保乳手術加術后放療和根治術療效的前瞻性隨機臨床試驗結果，認為二者療效相同，保乳治療是絕大多數I，II乳腺癌患者優先選擇的治療方式。2005年Jatoi等對6個臨床試驗進行新的薈萃分析，結果再次證明這一觀點。近些年來，保乳技術在我國普遍開展，目前我國各地區保乳手術適應證各有不同，本文采取指征如下:①乳腺腫瘤屬于 I，II期;②腫瘤直徑小于3 cm，腫瘤距乳頭，乳暈的距離大于3 cm，孤立單發的腫瘤為適應證。術前乳腺鉬鈀x線提示乳腺內原發灶為單發，且不伴有乳腺內彌漫性微小鈣化，多發病灶者;③乳腺切除標本的病理組織學檢查提示切緣陰性;④患者自身要求與愿望，能接受術后的全身性綜合治療。由于我國普查力度的加大，乳腺鉬鈀技術提高，使得早期乳腺癌發現的比例明顯增加;保乳手術又具有創傷小，痛苦少，既保持了乳腺的基本外形，又達到根治術相同的療效，是一種理想的治療方法。

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