三種固定方法治療股骨遠端骨折分析

王勁

股骨遠端(髁上、髁間)骨折因解剖結構的特殊性和損傷的復雜性，臨床治療非常困難，既往多采用鋼板內固定，其臨床合并骨折畸形愈合，膝關節僵硬等帶發癥機率較高。隨著近年來逆行交鎖髓內釘治療股骨遠端骨折的廣泛應用，這個難題得到了有效的解決，為進一步了解各自的優缺點和適應證，本院將1998年12月至2005年12月骨科住院進行逆行交鎖髓內釘治療的38例患者，與同期進行髁鋼板治療的10例患者以及動力髁部螺釘治療的20例患者的臨床療效加以分析，比較如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 髁鋼板治療10例，男7例，女3例，年齡20～52歲，平均39.4歲;左側4例，右側6例，其中開放骨折1例;按AO/ASIF分類:A2型3例，A3型1例，C1型4例，C2型2例。動力髁部螺釘治療20例，男性14例，女6例，年齡25～42歲，平均35.1歲，左側12例，右側8例，其中開放骨折3例;按AO/ASIF分類:A2型4例，A3型6例，C1型4例，C2型4例，C3型2例;逆行交鎖髓內釘治療38例，男20例，女18例，年齡20～60歲，平均36.1歲;左側22例，右側16例，其中開放骨折5例。按AO/ASIF分類:A2型6例，A3型8例，C1型10例，C2型10例，C3型4例。

1.2 手術方法 閉合骨折常規行脛骨下1/3骨牽引，擇期手術。對開放骨折均急診徹底清創后即行內固定治療。手術根據患者全身情況采用持續硬膜外麻醉或全麻手術均取膝關節前正中切口切開，髕骨向外翻轉，切開關節囊并向上延長，暴露股骨干遠端及髁部，保留粉碎性折塊血液供應。髁鋼板及動力髁部螺釘(DCS)均選擇外側切口，C2、C3型骨折需向下延長切口。逆行交鎖髓內釘組A型、C1型選擇外側小切口輔以髕韌帶內側小切口，其余選擇前外側切口。術后逆行交鎖髓內釘組，均不需外固定，術后3 d開始CPM功能鍛煉。髁鋼板及DCS組A型不需外固定，C型骨折需石膏固定3～6周。疼痛減輕時可行CPM功能鍛煉。經X線檢查證實骨折區有愈合傾向時，開始持雙拐鍛煉，有連續骨痂生長時逐漸負重行走。

2 結果

10例采用髁鋼板者，術后隨訪8～24個月，平均22個月，骨折骨折I期愈合7例，延遲愈合2例，不愈合1例，參考Neer評分標準，按行走疼痛程度、膝關節穩定程度、活動范圍、膝關節內外翻及短縮程度進行綜合評定。結果優2例，良4例，可3例，差1例，優良率60%，20例采用動力髁部螺釘治療者中隨訪時間16～23個月，平均21個月，骨折I期愈合15例，延遲愈合5例。參考前法評定結果優8例，良7例，可4例，差1例，優良率75%。38例采用逆行交鎖髓內釘者中隨訪時間15～28個月，平均20個月，骨折I期愈合34例，延遲愈合4例。參考前法評定結果優24例，良12例，可2例，優良率94%。

3 討論

股骨遠端骨折內固定的方法很多，最常用的內固定方法有L型髁鋼板、動力髁螺釘(DCS)、逆行交鎖髓內釘等，L型鋼板固定，但固定不牢，且由于安放時定位較難，而造成膝內外翻畸形，并發癥發生率高，同L型髁鋼板及DCS相比，國內李強一［1］等認為，逆行交鎖髓內釘有著明顯的優勢。GSH釘是Green、Seligson和Henrg在1990年研究推出的一種新的治療股骨遠端骨折的髓內固定物。近年來已廣泛應用。它符合髁部的生物力學要求，通過髓內中心性固定，所受彎曲應力幾乎為零，從生物力學方面為骨折部位提供了堅強的內固定，骨折端均勻地承受軸向壓力，避免剪、折、扭等有害應力，最大限度地克服了應力遮擋。通過股骨髓腔內髓內釘相互多點接觸內夾板固定作用及交鎖釘對主釘的鎖固作用，逆行交鎖髓內釘即能保持肢體長度，控制旋轉，穩定骨折端，負重時又能保持骨折端緊密接觸，刺激骨痂生長，是一種彈性固定，符號骨折愈合所需要的力學環境［2］。從生物力學角度，GSH釘對股骨遠端固定是最合適的固定［3］，可防止骨折復位后短縮和旋轉移位，因而能達到堅強的內固定，不需要石膏外固定，手術后能早期進行關節功能鍛煉，可以避免鋼板固定時過多的剝離斷端的軟組織，減少了周圍的軟組織分離和血供的破壞，有利于骨折的愈合，同時它具有手術時間短、出血少、周圍軟組織及骨膜剝離少可促進骨折愈合、可早期行CPM活動等優點。

本組資料結果顯示逆行交鎖髓內釘治療的優良率高于其他兩種方法。治療時注意因為股骨遠端膨大、皮質薄、髓腔大的特點，為了防止鎖釘松動引起骨折斷端移位、旋轉，遠近斷端一般各應使用3枚或3枚以上的鎖釘牢嚺固定，在治療C型尤其是C2、C3型骨折時由于髁間應力和剪切力大，容易發生髁間的分離移位，更應該考慮到固定的牢固性，以保證髁間關節面的平整。筆者的主張是對于C2、C3型骨折或骨質疏松者使用1～2枚骨螺栓穿過髓內釘釘孔來代替遠端鎖釘，以便髁間能達到堅強的固定。本組發生的1例術后1個月遠端鎖釘松動的病例屬于C3型，當時未用骨螺栓，因過早負重鍛煉而導致髁間分離移位，經改用骨螺栓后1年骨愈合。所以筆者在強調使用骨螺栓代替遠端鎖釘的同時要求對于不穩定的骨折應該臥床，2～3個月后再下床扶拐部分負重鍛煉。

逆行交鎖髓內釘在治療股骨遠端骨折時也存在不足，CSH理想的適應證為膝關節平面以上20 cm內的股骨髁上及髁間骨折，如取出髓內釘時需要第二次打開關節囊，有人擔心這樣對關節的損傷大，容易引起創傷性關節炎。筆者認為髓內釘的釘尾留于關節面里1～2 mm左右，不影響關節的活動，且進釘點在非負重關節面，不會造成創傷性關節炎。

總之，逆行交鎖髓內針治療股骨遠端骨折，能夠提供堅強內固定，創傷小，操作方便，術后配合CPM早期功能鍛煉，可獲得滿意的療效。

［1］李強一，張秋琴，韓擎天，等.股骨遠端骨折三種內固定方法生物力學比較研究與臨床應用.骨與關節損傷雜志，2001，16(4):277.

［2］凌志恒，宮堅，潘峻.逆向交鎖髓內釘治療股骨髁上骨折.鐵道醫學，2001，29:237.

［3］鄭琪，畢大衛，王以進，等.股骨髁上骨折四種內固定的生物力學評估.醫用生物力學，2002，17(2):75-797.