腦脊液置換治療蛛網膜下腔出血72例報告

田雅春 馮小平 田亞香

蛛網膜下腔出血是指腦底部或腦表面的軟腦膜血管非外傷性破裂出血，直接流入蛛網膜下腔的急性出血性腦血管病，也稱原發性蛛網膜下腔出血。2005年1月至2009年1月本科共收治蛛網膜下腔出血72例，采用腦脊液置換治療蛛網膜下腔出血取得良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 72例患者均為住院患者，男42例，女30例，年齡最小18歲，最大75歲。發病后24 h內入院者48例，24～48 h內入院者24例。患者有劇烈頭痛、嘔吐60例，血壓高于正常者42例，后頸部疼痛、頭暈者48例，一過性意識障礙18例。72例中60例頭CT證實為蛛網膜下腔出血，12例頭CT正常，而腰穿為均勻血性腦脊液。

1.2 治療方法 全部患者入院后即絕對臥床休息，保持情緒穩定，環境安靜，大便通暢。給予脫水降顱壓、止血、抗纖溶，防治遲發性腦血管痙攣，對癥治療。在此基礎上，經嚴格無菌操作腰穿，通過腰穿，反復排放血性腦脊液，同時以等量無菌生理鹽水置換，可加速積血及血管活性物質清除。能降低顱內壓，緩解頭痛及腦膜刺激癥狀，也能減少腦血管痙攣及腦積水的發生。一般在發病后3周內進行，每隔1～7 d置換一次，每次緩慢放出腦脊液5 ml左右，后注入等量生理鹽水，一般每次放液量4～16 ml。應嚴格無菌操作，嚴防繼發性顱內感染。若顱內壓＞3.0 KPa則不宜放腦脊液，而直接用生理鹽水進行置換，以免誘發腦疝。整個過程動態觀察意識、呼吸、脈搏、血壓動態變化。

1.3 治療結果 72例患者均接受腦脊液置換治療，術中術后未發生腦疝、顱內感染，再出血、腦積水、低顱壓頭痛等并發癥。30例患者第一次置換后當天頭痛、嘔吐緩解，第二次置換后48例自覺癥狀消失，第三次置換后72例患者腦脊液壓力正常，腦脊液外觀正常，臨床癥狀消失，發病后1～2個月均治愈。

2討論

蛛網膜下腔出血治療分為內科保守治療及病因治療。內科保守治療包括絕對臥床休息，保持情緒穩定，環境安靜，大便通暢。給予脫水降顱壓、止血、抗纖溶，防治遲發性腦血管痙攣，對癥治療。病因治療:對經腦血管造影明確為動脈瘤或血管畸形，且有手術指征者應積極針對性手術治療，以期從根本上防治復發。腦脊液置換是蛛網膜下腔出血急性期改善病情有效手段，筆者認為與下列因素有關:(1)腦脊液置換能消除積血，減少血細胞對腦血管的直接刺激和血細胞破裂產生過多縮血管物質如氧合血紅蛋白，腎上腺素，去甲腎上腺素，5-羥色胺等對血管刺激作用，防止腦血管痙攣，腦缺血，腦梗死發生。腦脊液置換能使顱內壓降至正常，防止高顱壓造成腦供血不足、腦水腫、頭痛、嘔吐加劇等。(2)腦脊液置換后減少腦脊液內血細胞濃度，減少腦膜刺激癥狀及蛛網膜顆粒粘連，預防交通性及阻塞性腦積水(3)腦脊液置換對伴有其他疾病而藥物應用受限或暫不宜手術者，更有獨特優越性，且此方法簡單易行，利于開展。腦脊液置換適應證:(1)蛛網膜下腔出血發病三周內，且越早越好;(2)蛛網膜下腔出血臨床分級4級以下者，包括4級。1級:輕微頭痛及項強;2級:中度至重度頭痛及腦膜刺激癥(+)，無神經系統定位體征及腦神經麻痹;3級:輕度意識障礙:嗜睡、譫妄、或伴有輕度神經系統定位體征;4級:不同程度昏迷;中度到重度神經系統定位體征;出現早期去腦強直表現，植物神經功能損傷;5級:深昏迷、去腦強直、瀕死狀態;(3)第四腦室積血者首選;(4)急性期CT顯示腦室呈中等度以上擴張者。禁忌證:(1)蛛網膜下腔出血臨床分級5級者慎重;(2)蛛網膜下腔出血患者CT分型顱內血腫及混合型血腫＞3.0 cm×3.0 cm以上者;(3)有慢性枕大孔疝先兆者。注意事項:(1)首次放液量不超過3.0～4.0 ml;(2)根據前一次腰穿測壓結果及CSF外觀顏色確定下次腰穿間隔時間(1～7 d)及放液量(4～16 ml);(3)一律選用高顱壓腰穿法。

蛛網膜下腔出血常發生于動脈瘤或腦血管畸形患者，起病急，再發率高，腦脊液置換是蛛網膜下腔出血急性期改善病情有效手段，腦脊液置換治療蛛網膜下腔出血方法簡單，易于操作，治療效果肯定，值得臨床推廣。