老年人肺癌外科手術治療臨床探討

胡新敏

目前肺癌的治療原則是以手術為主的多學科綜合治療模式。60歲以上老年肺癌患者臨床較多見，因其生理或病理因素的影響，如多數患者有長期吸煙史或合并有慢性阻塞性肺疾病、感染及其他合并癥等，心、肺功能代償能力較差，加之手術創傷及術后疼痛對患者呼吸功能的影響較大，易出現肺不張，繼而引起肺部感染及其他并發癥，從而增加圍手術期的風險。筆者2004年1月至2005年6月間手術治療223例60歲以上肺癌病例，取得較好的療效，現對其進行回顧性分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組223例，其中男167例，女56例;平均年齡67.2歲，60～69歲170例，70～79歲51例，80歲以上2例。

1.2 臨床表現 本組221例表現為咳嗽、痰中帶血、胸痛、胸悶等呼吸道癥狀及發熱癥狀;2例表現為四肢關節疼痛、肌無力、杵狀指等肺外表現。

1.3 輔助檢查 本組經X線胸片或胸部CT掃描，均顯示肺部占位性病變和(或)縱隔淋巴結腫大影。其中經纖支鏡刷檢或活檢確診106例，占47.5%，痰中找到癌細胞9例，占8.5%。所有患者術前行肺功能檢查。其中最大通氣量(MVV)占預計值 ＞50%87例，40% ～49%122例，40%以下14例，最低33.7%;肺活量(VC)占預計值＞50%93例，40%～49%115例，40%以下15例，最低35.9%;第1秒用力呼氣量(FVE1)占預計值 ＞50%65例，40% ～49%137例，40%以下21例，最低32.4%，大多數都為低肺功能狀態。

1.4 術前準備 本組223例中26例出現發熱、肺部干濕音或哮鳴音，經解痙、霧化及抗生素治療7 d左右，癥狀緩解后手術。12例合并有冠心病史，43例合并有高血壓病史，2例合并有糖尿病史，均給予相關治療，待病情穩定后手術。術前27例行誘導化療。

1.5 手術及術后處理措施 本組經積極術前準備，均行手術治療及常規淋巴結清掃，其中左全肺切除6例(2.7%)，右全肺切除2例(0.9%)，肺葉切除195例(87.4%)，支氣管袖狀切除 8例(3.6%)，雙袖 1例(0.4%)，肺段切除 2例(0.9%)，肺楔形切除9例(4.0%)。全部切緣均陰性。術后加強抗感染及支持治療，第2天常規α-糜蛋白酶加生理鹽水霧化吸入，2次/d，共5 d，以稀釋、濕化痰液。對支氣管痙攣者，應用地塞米松、氨茶堿等解痙治療，對呼吸道分泌物多、濃稠且咳嗽無力的患者，可經鼻導管吸痰或氣管鏡吸痰。

2 結果

2.1 本組術后病理 鱗癌120例，占53.8%;腺癌87例，占39.0%;小細胞肺癌8例，占3.6%;腺鱗癌7例，占3.1%;轉移性透明細胞癌1例，占0.4%。

2.2 轉歸 本組術后死亡1例，死亡率0.4%。該例為右全肺切除，術日因呼吸功能不全行呼吸機輔助呼吸，出現肺水腫，呼吸衰竭死亡。出現其他并發癥130例，占58.3%。其中竇性心動過速38例，占17.0%，多見于術后第2天，經心律平治療痊愈;房顫25例，占11.2%，多見于手術當日，經西地蘭治療痊愈;房早8例，占3.6%;高血壓17例，占7.6%，經硝酸甘油或心痛定治療后血壓平穩;痰多致呼吸道不暢低氧血癥37例，術后第2天多見，其中23例(10.3%)經鼻導管給氧或面罩給氧，鼓勵患者多咳嗽排痰后，血氧恢復正常;14例(6.3%)經纖支鏡吸痰后，血氧恢復正常;肺部感染2例(0.9%)，肺不張1例(0.4%)，Ⅲ度漏氣1例(0.4%)，均經保守治療痊愈。

3 討論

老年肺癌患者經積極術前準備，嚴密的術后監護，積極的術后并發癥的處理，其手術治療是安全的。若無絕對手術禁忌證，可行根治性手術治療。本組除1例死亡，占0.4%。其余均痊愈出院。

3.1 加強對老年肺癌患者術前準備及正確評估非常重要①在合并心臟病的患者中，全身麻醉和手術創傷都會加重循環負擔，加重原有癥狀和增加并發癥的發生。所以治療期間的嚴密監護，采取積極保護措施，使心腦血管并發癥的危險性降至最低;②認真做好術前肺功能評估，對伴有肺功能低下者行肺切除術后可發生急性或慢性呼吸衰竭，嚴重時導致死亡。所以術前要正確評估患者的肺功能，根據肺功能情況采用合理的手術方式，可減少并發癥，提高手術安全性［1］;③加強患者營養及體力狀態;④控制呼吸道感染，改善肺功能，必要時痰細菌培養，再據此應用抗生素治療;吸煙者術前1周戒煙，這有利于減少呼吸道分泌物及肺部并發癥。均能提高手術耐受。

3.2 手術方式的選擇 肺癌的外科治療原則是最大限度清除腫瘤組織和最大限度地保護正常肺組織，因此行區域淋巴結清掃實屬必要［2］。一般根據術前肺功能情況選擇手術方式:當最大通氣量(MVV)占預計值＞50%，第1秒用力呼氣量(FVE1)占預計值＞50%時可行全肺切除術，本組8例，占3.6%;MVV占預計值40% ～49%，FVE1占預計值40% ～49%時可行肺葉切除術，本組195例，占87.4%;MVV占預計值40%、FVE1占預計值40%以下可行肺段或肺腫瘤楔形切除術。當最大肺功能和肺活量占預計值在35%以下時，可在胸腔鏡輔助下手術，減少組織損傷，減少肺功能損失。對III期患者可先1～2個療程誘導化療，有望腫瘤縮小，減少肺組織切除范圍，降低肺功能損失，必要時術后再給予2～4個療程化療，疑有腫瘤殘存亦可行術后放療［3］。

3.3 術后管理 老年人肺癌術后發生呼吸衰竭是造成死亡的最大威脅，本組死亡的1例為術后呼吸衰竭。因此開胸術后呼吸道管理最為重要。筆者的經驗是術后常規入住ICU病房，進行心臟、血壓、呼吸、動脈血氧飽和度的監測。術后持續低流量給氧。術后第2天常規α-糜蛋白酶加生理鹽水霧化吸入，2次/d，共5 d，以稀釋、濕化痰液。應用地塞米松、氨茶堿等解痙治療;術后造成呼吸道不暢、肺不張、低氧血癥的主要原因是:患者呼吸道分泌物多，濃稠且咳嗽無力，所以應多鼓勵患者咳嗽排痰，必要時纖支鏡吸痰或氣管切開吸痰，可有效預防和治療肺不張，尤其是支氣管成形術病例，保證吻合口通暢是關鍵［4］。本組14例使用氣管鏡吸痰治療成功。本組4例行氣管切開吸痰成功。疑有呼吸衰竭患者應早期果斷氣管切開或氣管插管呼吸機輔助呼吸，切忌等待觀望。術后心血管并發癥多在術后3 d內發生。本組竇性心動過速38例，多見于在術后第2天，經心律平治療痊愈;房顫25例，多見于手術當日，經西地蘭治療痊愈;高血壓17例，經硝酸甘油或心痛定治療后血壓降至正常［5］。綜上所述，筆者體會到，對于60歲以上老年人肺癌，尤其是合并癥多、肺功能低下者，經積極治療相關合并癥及做好充分的手術前準備，手術治療是安全的;加強圍手術期管理可以預防或減少術后并發癥，降低死亡率。

［1］李建秋，徐志飛，孫耀昌，等.老年肺癌患者的外科治療.第二軍醫大學學報，2009，09:109-110.

［2］范國華，涂仲凡，黃杰，等.老年肺癌47例外科治療分析.臨床外科雜志，2003，S1:37-38.

［3］黃日太，曹子昂，鄭家豪，等.60例ⅢB期和Ⅳ期肺癌的外科治療.腫瘤防治雜志，2003，05:55-56.

［4］王劍云，彭壽行，阮征，等.高齡肺癌58例的外科治療及圍手術期處理.中國癌癥雜志，2003，05:73-74.

［5］袁天柱，壽化山，楊鯤鵬.支氣管肺癌的外科治療.中國綜合臨床，2003，09:49-50.