規(guī)范化、個(gè)體化治療重癥急性胰腺炎

張?zhí)焐?石洪秀 李雙全

重癥急性胰腺炎(SAP)是一種非常兇險(xiǎn)的外科急腹癥，其發(fā)展迅速，并發(fā)癥多，死亡率高達(dá)10% ～20%［1］。通過(guò)近30年臨床醫(yī)師的共同努力，對(duì)該疾病的表現(xiàn)類型和演變特點(diǎn)有了較全面的認(rèn)識(shí)，對(duì)本病治療觀點(diǎn)也得到了基本統(tǒng)一，經(jīng)反復(fù)討論和多方征求意見(jiàn)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組于2000年制定了《重癥急性胰腺炎診治草案》，對(duì)臨床診斷和治療給予了指導(dǎo)和規(guī)范。本院自2001年12月至2009年6月以此草案為基礎(chǔ)，采用規(guī)范化、個(gè)體化的原則治療重癥急性胰腺炎36例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共36例，男25例，女11例，男女之比為2.27:1;年齡23～69歲，平均33.6歲。所有患者均程度不同的以腹痛為首發(fā)癥狀，幾乎都伴有腹脹、嘔吐等癥狀，常規(guī)行血尿淀粉酶、彩超、CT或MRI等檢查，本組36例SAP患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)組關(guān)于SAP的診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 治療方法 所有患者均先行非手術(shù)綜合治療，包括禁食水、持續(xù)胃腸減壓、靜脈補(bǔ)液、腸外營(yíng)養(yǎng)支持(TPN)、使用生長(zhǎng)抑素、選擇應(yīng)用頭孢類抗生素預(yù)防或控制感染、促進(jìn)腸道蠕動(dòng)等常規(guī)治療，部分病程較長(zhǎng)的患者采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)。手術(shù)治療8例，分別采用①壞死組織清除+持續(xù)腹腔灌洗;②壞死組織清除+膽道探查、T管引流+腹腔灌洗引流。

1.3 治療結(jié)果 本組治愈率為88.9%(32/36)，其中非手術(shù)綜合治療組為92.8%(26/28)，手術(shù)治療組為75%(6/8);并發(fā)癥發(fā)生率非手術(shù)綜合治療組為7.14%(3/28)，手術(shù)組為25.0%(2/8);總死亡率為11.1(4/36)，其中非手術(shù)治療組為7.0%(2/28)，手術(shù)組為25.0%(2/8)。死亡原因:1例死于爆發(fā)性胰腺炎(FAP)，1例死于腹腔大出血，另2例死于嚴(yán)重感染后導(dǎo)致的多器官功能障礙綜合征(MODS)。

2 討論

2.1 重癥急性胰腺炎(SAP)的規(guī)范化治療 重癥急性胰腺炎(SAP)病情兇險(xiǎn)，診治復(fù)雜，其診治方案也為廣大臨床醫(yī)師所關(guān)注，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組自1991年訂立了《重癥胰腺炎診治及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)初稿》，1996年在取得觀點(diǎn)一致的基礎(chǔ)上對(duì)《初稿》又進(jìn)行了修訂，在此基礎(chǔ)上，1998年擬定了《重癥急性胰腺炎診治規(guī)范初稿》，經(jīng)過(guò)近三年的交流、討論，廣泛征求意見(jiàn)，于2001年8月定制了《重癥急性胰腺炎診治草案》;該《草案》對(duì)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)重度分級(jí)、病程分期、局部并發(fā)癥及治療提出了指導(dǎo)性意見(jiàn)，為SAP的規(guī)范化治療提供了標(biāo)準(zhǔn)。該《草案》將SPA全程分為3期，⑴急性反應(yīng)期:自發(fā)病至2周左右，常可有休克、呼吸功能衰竭、腎功能衰竭、腦病等主要并發(fā)癥。本期應(yīng)先行非手術(shù)治療，治療的重點(diǎn)是加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，糾正血液動(dòng)力學(xué)異常，營(yíng)養(yǎng)支持，防治休克、肺水腫、成人呼吸窘迫綜合癥、急性腎功衰竭及腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥。具體治療包括①抗休克治療，維持水電解質(zhì)平衡;②胰腺休息療法，如禁食水、胃腸減壓、H2受體或質(zhì)子泵阻斷劑和生長(zhǎng)抑素的應(yīng)用;③預(yù)防應(yīng)用抗生素;④鎮(zhèn)靜、解痙、止痛等對(duì)癥治療;⑤中藥的應(yīng)用，包括大黃15 g胃管內(nèi)注入或直腸內(nèi)滴注，2次/d;皮硝500 g全腹外敷，2次/d;⑥霉菌的預(yù)防;⑦營(yíng)養(yǎng)支持。對(duì)治療中出現(xiàn)感染者應(yīng)中轉(zhuǎn)手術(shù)治療，對(duì)疾病發(fā)展迅速，非手術(shù)治療無(wú)效者應(yīng)及時(shí)引流。⑵全身感染期:2周至2個(gè)月左右，以全身細(xì)菌感染、深部真菌感染(后期)或雙重感染為其主要臨床表現(xiàn)。⑶殘余感染期:時(shí)間為2～3個(gè)月以后，主要臨床表現(xiàn)為全身營(yíng)養(yǎng)不良，存在后腹膜或腹腔內(nèi)殘腔，常常引流不暢，竇道經(jīng)久不愈，伴有消化道瘺［2］。

通過(guò)臨床治療筆者體會(huì)，應(yīng)重視SAP急性反應(yīng)期的監(jiān)護(hù)及治療，阻止重癥急性胰腺炎的重型化發(fā)展。對(duì)于重癥急性胰腺炎有重型化趨勢(shì)者，在一般治療的基礎(chǔ)上應(yīng)加強(qiáng)下列治療措施:①改善胰腺微循環(huán)，抑制炎癥反應(yīng);如應(yīng)用Dextran-40、復(fù)方丹參注射液等可以改善和疏通內(nèi)臟的微循環(huán)。②抑制胰腺分泌，去除激活的胰酶及炎性介質(zhì)。ARDS、腎功不全、及MODS的發(fā)生和胰酶的激活及炎性介質(zhì)的釋放有關(guān)，炎性介質(zhì)對(duì)胰腺微循環(huán)的影響可致胰腺壞死;禁食、胃腸減壓、H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵阻滯劑等可通過(guò)抑制分泌，減少胰酶及毒性物質(zhì)的釋放;生長(zhǎng)抑素可抑制胰腺分泌，松弛Oddi括約肌，也可刺激單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的活性，通過(guò)刺激外周單核細(xì)胞抑制腫瘤壞死因子和γ-干擾素的釋放，降低MODS、休克等并發(fā)癥的發(fā)生率。

2.2 重癥急性胰腺炎(SAP)的個(gè)體化治療 手術(shù)治療在胰腺炎壞死感染中的地位已經(jīng)達(dá)成共識(shí)，壞死未感染采用非手術(shù)治療，壞死感染采用手術(shù)治療［3］正是“個(gè)體化治療方案”的核心。壞死感染和膿腫形成大多見(jiàn)于全身感染期，需要及時(shí)采用手術(shù)治療，單純應(yīng)用抗生素類藥物和支持治療可能造成難以控制的全身感染和難于逆轉(zhuǎn)的多臟器功能障礙，不僅延長(zhǎng)了病程，增加了醫(yī)療費(fèi)用，而且危及生命，只有及時(shí)清除壞死感染灶和有效的灌洗引流，才能從根本上防治全身感染及繼發(fā)的MODS。

對(duì)于是否出現(xiàn)感染下列指標(biāo)可作為參考:①持續(xù)發(fā)熱，體溫波動(dòng)在38.5℃ ～39℃，或體溫不升;②白細(xì)胞計(jì)數(shù)達(dá)15×109/L，中性粒細(xì)胞在80%以上;③患者明顯消耗體質(zhì)，在排除膽道梗阻的情況下出現(xiàn)黃疸、肝功能異常;④增強(qiáng)CT掃描顯示胰腺周圍有包裹性積液，其內(nèi)呈不均質(zhì)性，部分患者有“氣泡征”。“氣泡征”是壞死組織所特有的征象，其特點(diǎn)是非規(guī)則性氣泡，是因組織感染，液體和氣體混合到一起所致;⑤排除肺部、泌尿系或全身其他部位感染［4］。

在明確SPA合并感染時(shí)，可短期試用有效抗生素控制感染，如無(wú)效時(shí)應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。手術(shù)方法應(yīng)根據(jù)不同病變情況而選擇，合并感染者主要以清除壞死組織、引流膿腔為主要目的。

2.3 膽源性重癥急性胰腺炎與爆發(fā)性胰腺炎(FAP)膽源性重癥急性胰腺炎凡伴有膽道梗阻或膽囊壞死穿孔者應(yīng)急診手術(shù)或早期手術(shù)，解除梗阻;對(duì)于膽源性重癥急性胰腺炎合并感染者在解除膽道梗阻的同時(shí)應(yīng)行必要的壞死組織清除和引流術(shù)。無(wú)膽道梗阻者可先行非手術(shù)治療，待病情穩(wěn)定后擇期行膽道手術(shù)，以防復(fù)發(fā)。

爆發(fā)性急性胰腺炎(FAP)是指在發(fā)病72 h內(nèi)出現(xiàn)1個(gè)或1個(gè)以上臟器功能不全，在積極糾正代謝和循環(huán)功能障礙后，臟器功能仍呈進(jìn)行性加重趨勢(shì)者，病情十分兇險(xiǎn)、復(fù)雜，死亡率可達(dá)66.7%，非手術(shù)治療難以阻斷病情的發(fā)展。對(duì)這類患者的救治，在診斷明確時(shí)需要及時(shí)采取手術(shù)治療，不受壞死是否感染的限制，手術(shù)的目的不是清除壞死組織，而是要盡早做小網(wǎng)膜囊、胰周、腹膜后間隙的減壓引流。

［1］羅丹，雷諾慶.重癥急性胰腺炎手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)時(shí)機(jī)選擇.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2007，27(4):332-334.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組.重癥胰腺炎診治草案.中華消化雜志，2001，21(10):622-623

［3］雷諾慶，張圣道.重癥急性胰腺炎的外科治療策略.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2004，24(12):715-716.

［4］李德宇.重癥急性胰腺炎手術(shù)指征及療效分析.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2005，12(5):449-450.