胃癌并幽門梗阻術(shù)后功能性排空障礙36例臨床分析

董德成 孫明輝 張磊

所謂功能性排空障礙(Functional Stomach Evacuating Disturbance，F(xiàn)SED)是指胃癌并幽門梗阻手術(shù)后早期出現(xiàn)的一種并發(fā)癥。根據(jù)我院2000年1月至2009年9月期間共行胃癌并幽門梗阻手術(shù)治療胃癌258例，其中并發(fā)FSED36例。對(duì)于FSED患者，筆者采用了非手術(shù)綜合治療方法，療效較好，現(xiàn)做如下報(bào)告。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本院2000年1月至2009年9月期間，共有258例胃癌并幽門梗阻患者并行手術(shù)治療，其中并發(fā)FSED36例。36例中，男13例，女23例，年齡33～75歲，平均53.6歲。臨床表現(xiàn):11例患者術(shù)后d5～d7胃管內(nèi)有大量胃液引出，將胃管夾閉之后，患者出現(xiàn)上腹飽脹、惡心、嘔吐的癥狀;18例患者術(shù)后d4～d7拔除胃管，進(jìn)食流食ld～3 d后，出現(xiàn)上腹飽脹、惡心、嘔吐的癥狀;7例患者術(shù)后d8～d10改食半流食后，出現(xiàn)上腹飽脹、惡心、嘔吐的癥狀。所有病例出現(xiàn)癥狀后，給予了以76%的泛影葡胺為造影劑的上消化遭造影檢查，其中除了5例造影劑呈線狀通過吻合口，其余患者均未出現(xiàn)如此狀況。

1.2 治療方法 對(duì)患者診斷明確之后，應(yīng)該盡早給患者胃腸減壓，同時(shí)用5%高滲溫鹽水做洗胃，并鼓勵(lì)患者在病情允許的情況下多下床做些活動(dòng);給患者適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持，有時(shí)還可以白蛋白為輔。本組臨床資料組中，11例給予全腸外靜脈高營養(yǎng)治療，其余25例中，有10例在術(shù)中放置了十二指腸或空腸鼻飼營養(yǎng)管，15例在術(shù)后胃鏡檢查時(shí)，將鼻飼管放入十二指腸或空腸輸出段，主要給予鼻飼營養(yǎng)和靜脈輔助營養(yǎng)。

2 結(jié)果

術(shù)前，合并幽門梗阻患者功能性胃排空障礙(FSED)發(fā)生率高達(dá)13.95%，明顯高于術(shù)前未合并幽門梗阻患者的2.31%(P＜0.05)。36例FSED確診患者，經(jīng)非手術(shù)綜合治療8～63 d，最后均治愈出院。36例患者中，有9例只使用了促胃腸動(dòng)力藥物-胃復(fù)安、13例只使用胃復(fù)安、西沙比利治療后有效，14例使用胃復(fù)安和西沙比利無效，爾后改用紅霉素，其中9例見效，其余5例使用以上促胃腸動(dòng)力藥物均無效后，實(shí)施胃腸減壓治療，并鼓勵(lì)患者多下床活動(dòng)，并輔以營養(yǎng)支持，最終獲愈。最終，36例確診功能性排空障礙患者給予非手術(shù)綜合治療后，均愈出院，且隨訪3月，未再出現(xiàn)上述癥狀。

3 討論

3.1 FSED的病因 據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，功能性胃排空障礙(FSED)作為術(shù)后早期并發(fā)癥之一，其發(fā)生率在0.25% ～6.0%之間。至于FSED的病因，迄今為止還無定論。比如，國外學(xué)者Livingston認(rèn)為胃動(dòng)力障礙是誘發(fā)FSED的最重要因素，外科手術(shù)使得抑制性交感神經(jīng)反射系統(tǒng)得以激活，導(dǎo)致胃腸交感神經(jīng)活動(dòng)明顯加強(qiáng)，胃動(dòng)力受到抑制;國內(nèi)學(xué)者秦新裕等研究指出，F(xiàn)SED的發(fā)生與外科手術(shù)創(chuàng)傷有重要關(guān)系，原因除了包括Livingston觀點(diǎn)之外，還包括手術(shù)過程中迷走神經(jīng)受到損傷、胃腸道激素分泌和調(diào)節(jié)功能出現(xiàn)紊亂，這些都影響到了胃動(dòng)力，導(dǎo)致FSED的發(fā)生。上面兩種觀點(diǎn)都認(rèn)為FSED發(fā)生的主要因素是胃動(dòng)力因?yàn)槭中g(shù)受到影響。除此之外，有的文獻(xiàn)資料還指出，F(xiàn)SED的發(fā)生還可能與如下因素相關(guān):第一，患者還患有影響胃腸動(dòng)力的如糖尿病等疾病;第二，消化道重建方式有失妥當(dāng)，采用畢Ⅰ式吻合者的發(fā)生率低于畢Ⅱ式吻合者;第三，淋巴結(jié)清掃范圍愈廣泛、愈徹底，F(xiàn)SED的發(fā)生概率也愈高;第四，其他一些影響因素，如腹腔感染等。

3.2 FSED的診斷 國外學(xué)者也提出了相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，如Malagelada等提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:一是胃鏡證實(shí)無胃黏膜損傷和機(jī)械性梗阻，二是胃內(nèi)存在宿食;三是X線鋇餐檢查提示有胃液潴留，四是頑固性惡心、嘔吐癥狀，胃內(nèi)形成糞石。根據(jù)《黃家駟外科學(xué)》中提出的FSED診斷標(biāo)準(zhǔn)以及此組臨床資料的診斷經(jīng)歷，筆者認(rèn)為對(duì)于并幽門梗阻手術(shù)后的病例，如果在拔除胃管后、進(jìn)食后或者飲食改變之后，患者出現(xiàn)上腹部飽脹、反復(fù)惡心、嘔吐癥狀時(shí)，應(yīng)首先考慮患者是否發(fā)生FSED，并及時(shí)選用76%泛影葡胺作為造影劑，給予上消化道造影檢查。之所以采用76%泛影葡胺作為造影劑，是由于此類標(biāo)準(zhǔn)的造影劑在造影檢查后，胃腸減壓管比較容易將其吸出體外，很大程度上避免了因?yàn)樵煊皠埩粼谖竷?nèi)而導(dǎo)致病情加重情況。這樣，經(jīng)過上消化道造影檢查，可以證實(shí)胃潴留、殘胃無蠕動(dòng)或蠕動(dòng)微弱。

3.3 FSED的治療 通常來講，由于FSED屬于功能性疾患，因此在確診之后，要及時(shí)進(jìn)行積極的非手術(shù)綜合治療。采用非手術(shù)治療，患者一般在2～7周內(nèi)便可康復(fù)。通過本組臨床資料分析，總結(jié)FSED一般可以采用如下治療方法:第一，心理治療。心理治療雖然不需要真正的醫(yī)術(shù)，但是其在FSED的治療中發(fā)揮著重要作用。FSED一旦確診之后，醫(yī)生應(yīng)該耐心向患者解釋，進(jìn)行相應(yīng)的心理治療，以此來消除患者對(duì)疾病的恐懼感，平抑其緊張感，強(qiáng)化其戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者能積極主動(dòng)地配合醫(yī)生治療，這是FSED能夠成功治療的重要前提;第二，通過TPN和EN強(qiáng)化營養(yǎng)支持，關(guān)鍵是要保持水、電解質(zhì)以及酸堿平衡。近年來，大多數(shù)醫(yī)學(xué)研究者比較傾向于EN，是由于EN與人體正常的生理性營養(yǎng)方式比較接近。這樣以來，一方面EN可以促進(jìn)激素分泌，推動(dòng)胃腸功能的恢復(fù)，另一方面EN由于有氮利用率高，它可以起到保證腸黏膜屏障功能完整性、預(yù)防小腸內(nèi)細(xì)菌移位、多臟器功能衰竭等作用;第三，保持胃腸減壓，禁食、水。禁食、水的目的在于減輕食物對(duì)胃黏膜的刺激，預(yù)防吻合口水腫的發(fā)生，減輕胃腸壓力，推動(dòng)胃動(dòng)力的恢復(fù);還要注意的是，要把握好患者開始進(jìn)食流食、流食轉(zhuǎn)半流食的“火候”，保證胃腸功能適時(shí)承受相應(yīng)壓力，避免患者過早進(jìn)食或者換食而導(dǎo)致病情加重;第四，適當(dāng)?shù)乃幬镏委?。在臨床中使用的藥物主要有胃復(fù)安、西沙比利和紅霉素。其中，胃復(fù)安的主要作用是止吐、加強(qiáng)胃腸動(dòng)力，但是需要注意的是長期應(yīng)用此藥，可能會(huì)導(dǎo)致錐體外系副作用。臨床上，此藥一般使用一周左右，10 mg/次，靜脈肌注2～3次，無副作用出現(xiàn);西沙比利主要促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，不存在錐體外系副作用，但是該藥為片劑，口服使用，患者在食用時(shí)受到一定限制;紅霉素的胃腸道副作用表現(xiàn)在應(yīng)用后，可能出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀，但是也正是利用其副作用，促使了FSED患者胃動(dòng)力的恢復(fù)。但是，長期使用此藥會(huì)致使菌群失調(diào)等副作用。第五，胃鏡治療。對(duì)FSED患者進(jìn)行胃鏡治療，一方面可以了解吻合口狀況，排除機(jī)械性梗阻的可能，另一方面還可以通過胃鏡或者注氣刺激，促使蠕動(dòng)功能恢復(fù)，從而減輕病情。另外，使用胃鏡還可以使患者避免開腹行空腸造瘺術(shù)，因?yàn)榭梢岳梦哥R將鼻飼管放入十二指腸或空腸輸出段。

此外，對(duì)于胃癌并幽門梗阻手術(shù)后FSED并發(fā)癥的治療有再手術(shù)的報(bào)告，但是效果不是很理想。除非診斷不明的情況下，才趨于采用手術(shù)治療。本組臨床患者均經(jīng)非手術(shù)治療后痊愈。所以，對(duì)于胃癌并幽門梗阻手術(shù)后FSED并發(fā)癥的治療在能確診的情況下，應(yīng)該首先考慮非手術(shù)綜合治療，慎行手術(shù)治療。

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