老年急性膽囊炎80例臨床治療體會

朱建華 王煒 韓江

我國人口的老齡化逐年遞增，老年急性膽囊炎的發病率也隨之逐年上升。本文總結了2005年1月至2009年6月本院收住的老年急性膽囊炎80例的臨床資料，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組80例，其中男38例，女42例。年齡60～82歲，80歲以上2例，平均年齡70.5歲。其中首次發病29例(36.25%)，均于發病44 h內就診。

1.2 臨床表現及體征 右上腹痛伴寒戰發熱43例(53.75%)，輕度黃疸11例，上腹壓痛和肌緊張40例，腹膜刺激癥陽性28例。

1.3 實驗室檢查 均行血常規、肝功能、淀粉酶及彩超檢查。其中彩超提示膽囊結石95.8%，膽囊增大、壁增厚74.2%，周圍出現滲出27.9%，膽總管擴張7.4%，胰腺形態改變6.3%，血白細胞升高62例。

1.4 并發癥 合并高血壓67例(83.7%)，冠心病34例(42.5%)，糖尿病或糖耐量異常31例(38.7%)，慢性支氣管炎9例(11.2%)。

1.5 治療 患者入院后均首先采用非手術治療:禁食、補溉糾正水、電解質及酸堿代謝失衡，選用針對革蘭陰性、陽性細菌及厭氧菌均有作用的廣譜抗生素或聯合用藥，同時給予心肺功能支持等。其中60例擇期手術;20例非手術保守治療，經非手術治療急性膽囊炎癥狀未緩解或加重則采取手術治療。

2 結果

本組80例患者治愈76例，死亡4例。其中20例非手術組急性膽囊炎癥狀緩解11例，占非手術組55%(11/20)，其中于3個月后行擇期手術治療7例，平均住院18.5 d。3例(15%)病情加重但家屬拒絕手術最終死亡;手術治療60例，治愈59例，其中發病72 h內行手術治療55例(包括80歲以上患者2例)均治愈，4例因其他原因于發病3～5 d后采取手術治療，死亡1例(1.6%)，死于MODS，平均住院11.5 d。開腹膽囊切除術21例，膽囊造口術7例，超聲引導下經皮膽囊穿刺引流術2例，其中共有3例行膽總管探查。

3 討論

3.1 老年急性膽囊炎患者的特點

3.1.1 病變進展快，易發生化膿，壞疽和穿孔 本組既往有慢性膽囊炎病史者占66%，由于膽囊反復發生炎癥，膽囊壁多已纖維化或萎縮，抗菌能力低，易發生積膿。加上膽囊動脈為終末動脈，且老年人全身動脈硬化。急性炎癥時膽囊壁小動脈易發生栓塞，所以老年人急性膽囊炎病變進展快，易化膿，壞疽和穿孔，且一般抗感染療效不佳。

3.1.2 臨床表現不典型 該病典型的臨床表現為劇烈右上腹痛伴惡心、嘔吐，畏寒發熱及白細胞計數劇增，但本組有典型臨床表現者占54.5%。這可能是由于老年人對痛覺反應遲鈍，對炎癥的應激反應差，抗病能力下降，導致癥狀、體癥與病理改變不符。而且由于癥狀不明顯，導致患者來診時間延遲，客觀上加重了病情。因此不能簡單根據其臨床表現推斷病情，對疑診者，應及時行B超等檢查。B超對膽囊結石的診斷正確率，國內的報告均在95%左右。

3.1.3 多同時伴有膽囊結石 文獻報道約90%的急性膽囊炎是由膽囊結石梗阻引起，結石和炎癥可互為因果。本組急性膽囊炎合并膽囊結石占94.6%，因此，對老年患者懷疑急性膽囊炎時應注意檢查有無結石，以安排合理治療方案。

3.1.4 并發癥和術后并發癥多 老年人的各器官功能都逐漸進入代償期或失代償期，所以老年急性膽囊炎患者并發癥及術后并發癥多見。并發癥以心腦血管疾病及糖尿病為主。

3.2 手術時機的選擇 經統計，發病72 h內實施手術者病死率和平均住院天數均較非手術病例及＞72 h進行手術病例有所降低。隨著醫學技術的發展，年齡現在已經不再是是否手術的決定因素，本組病例中即有2例80歲以上患者成功實施了手術治療。故筆者認為老年急性膽囊炎患者入院均應先非手術治療，治療同時可及時發現和處理心、肺、腎等器官的并發癥，維護重要臟器的功能，尤其是年老體弱的高危患者，應爭取在患者情況最佳狀態時再行手術。雖然老年人急性膽囊炎患者并發癥手術危險性大，但對于手術指征明確，無明顯手術禁忌證的患者，應盡可能在發病72 h內實施手術，這樣既可以降低病死率，又可以縮短平均住院時間。

3.3 手術方法的選擇 由于老年患者多有反復發作史且病史長，膽囊粘連嚴重、膽囊三角辨別不清者也較多，手術難度大，故老年患者的急性膽囊炎手術應遵循盡量簡單手術操作，縮短手術時間，減少手術打擊，解決危及生命主要問題的原則。如患者的全身情況和膽囊局部及周圍組織的病理改變允許，應盡早行膽囊切除術。但由于老年人具有重要生命器官的生理性退行變化，對外科手術的應激、代償、修復、愈合等能力均低于青壯年，加之老年人多伴有不同程度的慢性病變，如動脈硬化，心臟病等，均會削弱老年人對手術的耐受能力，使得老年人的膽囊切除手術受到很大限制。近年來，腹腔鏡膽囊切除術越來越受到外科醫師的青睞，其并發癥發生率已逐步下降，但基層醫院還沒普及。應當注意的是老年人膽囊疾患病史長，膽囊炎癥反復發作，使膽囊周圍粘連較重。要求術者在術中操作時需要格外謹慎，盡可能縮短手術及麻醉時間。充分的圍手術期處理、仔細的手術操作亦是成功的關鍵。筆者認為，老年急性膽囊炎患者手術首選腹腔鏡膽囊切除術;開腹膽囊切除術適合于有腹腔鏡手術禁忌證或不成功的病例;對于高危患者或局部炎癥水腫，粘連重，解剖關系不清者，特別是在急癥情況下，則應選擇膽囊造口術，3個月后待病情穩定后再酌情行膽囊切除術;如患者狀態無法耐受手術及麻醉打擊，超聲引導下經皮膽囊穿刺引流術也是一個較好的選擇。

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