局麻下Lichtenstein法無張力疝修補術

李承念

無張力疝修補手術被譽為疝外科的里程碑，目前已成為手術治療腹股溝疝的首選方法。在我國因為疝修補材料主要依賴進口，手術成本較高，本手術在基層醫院廣泛推廣受到限制。我院2007年1月至2009年1月開展局麻下Lichtenstein法無張力疝修補術46例，取得了滿意的效果，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共46例(50例次)男44例，女2例，年齡18～75歲，平均62歲。斜疝35例，其中單側33例，雙側2例;直疝9例，其中單側7例，雙側2例;斜疝合并直疝8例;股疝均為女性2例。初發疝42例，復發疝4例。按照中華醫學會外科學會疝和腹壁外科學組2003年提出的分型:II型30例;III型9例;IV型5例。合并癥:合并前列腺增生22例，高血壓25例，慢性支氣管炎10例。補片材料:意大利赫美，美國艾瑞姆聚丙烯網片。

1.2 麻醉方法:

1.2.1 麻藥配制 1%利多卡因40 ml，無高血壓者加1‰腎上腺素4滴。利多卡因一次極量8 mg/kg。

1.2.2 局部神經阻滯麻醉方法，“三點注射法”:①在髂前上棘和臍連線距髂前上棘約2～3 cm處做一皮丘，逐層分次斜行指向髂前上棘，直至髂骨翼，回抽無血后，邊注射邊退針，將整個肌層作扇形浸潤，以阻滯髂腹下神經、髂腹股溝神經、第11肋間神經和肋下神經;②在髂骨結節處向外上穿越腹外斜肌腱膜進入腹股溝管，在精索兩側交叉浸潤，以阻滯生殖股神經生殖支;③沿手術切口逐層組織浸潤，先浸潤后切開。

1.3 手術方法 ①切口及顯露腹股溝管同常規手術;②游離精索，尋找疝囊，切開疝囊回納疝內容物;③高位游離結扎疝囊:斜疝找到疝囊頸，將疝囊與精索分離2～3 cm，小疝囊完全剝離后還納，大疝囊則橫斷，遠端曠置，近端封閉還納;直疝在直疝三角游離回納疝囊，大直疝需切斷或內翻縫合縮小疝囊;④修剪放置補片:補片大小要覆蓋腹股溝管的整個底部，保證覆蓋面超出缺損區域，補片上方剪開并開一“鎖孔”容納精索通過。放置補片于精索后方，平整覆蓋在腹橫筋膜表面，補片上下兩端分別超過內環口和恥骨結節2～3 cm;⑤固定補片:用4#絲線將補片邊緣與周圍組織固定，外側固定于腹股溝韌帶深處無光澤處即髂恥束;內側固定于腹直肌前鞘外側緣;上方固定于腹外斜肌腱膜之下、腹內斜肌之腹面腱膜上;下方固定于恥骨結節筋膜上;“鎖孔”部位補片重疊縫合固定于腹橫筋膜上;⑥于精索前方縫合腹外斜肌腱膜，重建外環口，縫合切口。

1.4 術后處理 術后即可下床活動，正常飲食，切口部位壓置鹽袋并墊高陰囊，靜脈使用抗生素3 d，住院5～7 d，一周后拆線，拆線后恢復正常活動及工作。

2 結果

本組46例患者均痊愈，手術時間30～80 min，平均50 min。術中發現伴有精索鞘膜積液，精索脂肪瘤者各3例，術中一并切除。所有患者術后均未用止痛藥，無并發尿潴留，無切口感染，無明顯異物感及排異反應，無慢性疼痛及神經痛發生，除1例術后發生切口內血腫，經穿刺抽吸后消散。全部患者隨訪，無復發病例。

3 討論

1986年美國Lichtenstein醫生提出無張力疝修補術的概念，目前無張力疝修補術已被美國醫師協會定為疝手術的“金標準”。我國自1997年開展此手術，由于具有對局部解剖破壞小，復發率低，恢復快，操作簡單等優點，逐漸替代了傳統修補術。Lichtenstein法修補術是無張力疝修補術的一種，其游離與傳統手術相同，操作簡單，容易掌握，注意補片的修剪放置及固定的相關技巧，該手術均能成功開展。2002年中華外科學會在中國腹股溝疝股疝及腹壁切口疝手術治療方案中也將該術式推薦為治療腹股溝疝的標準術式［1］，適用于成人各種類型的腹股溝疝。

傳統的腹股溝疝修補手術由于需要良好的肌肉松弛，通常采用具有肌松作用的持續硬膜外麻醉或全身麻醉，而腹股溝疝無張力修補術則無需肌肉松弛，麻醉的主要目的在于鎮痛，從理論上講，局麻完全能夠滿足這一要求。大量臨床資料證實，腹股溝區的局部神經阻滯麻醉可以為無張力疝修補術提供足夠的麻醉區域［2］。針對腹股溝區域的支配神經主要為髂腹下神經、髂腹股溝神經以及生殖股神經，采用局部神經阻滯麻醉，完全可以滿足手術需要。局麻對患者全身影響極小，術前無需特殊準備，一般不須術前禁食，不須留置尿管，術后即可恢復進食和下床活動。我國腹股溝疝患者普遍具有年齡大，合并基礎疾病較多而且偏重等特點，因此局麻是其首選方法。

Lichtenstein法無張力疝修補術的手術要點，筆者的體會有:①顯露腹股溝管時，腹外斜肌腱膜上下片的游離要足夠大，以便能容納鋪平網片，上片游離要顯露恥骨結節2 cm;②高位游離疝囊，結扎疝囊則無需高位，因為成人腹外疝的缺損是在腹橫筋膜，而不是腹膜，高位結扎只會帶來疼痛;③網片應平鋪于腹股溝管底部，不要繃得過緊，有一個輕微的弧度最好，可減輕術后因組織牽拉引起的疼痛感，并為網片的皺縮預留部分空間;④固定網片宜用不可吸收縫線，讓線結都處在網片的上方而不能超過其邊緣，以避免打結時結扎到細小的神經;⑤術中盡量保護好腹股溝區神經，切忌縫扎，若阻礙網片固定時可切斷神經［3］;⑥網片與恥骨交疊2 cm，避免把網片縫到高度敏感和豐富神經分布的恥骨骨膜上;⑦股疝修補固定網片時，網片的外側緣自恥骨結節至股靜脈內緣段與恥骨梳韌帶縫合2針，越過股靜脈后再與腹股溝韌帶縫合2針;⑧術中注意發現并存疝，防止遺漏，這是預防術后復發的一個重要環節;⑨網片相對于人體仍屬異物，常規預防性使用抗生素;⑩18歲以下患者忌用網片修補，嵌頓疝及絞窄疝慎用網片。

疝修補術作為重建性手術，無張力修補術優勢獨特，乃是接近完美的解決方案。從適合我國廣大群眾實情出發，局麻下Lichtenstein術是首選［4］。根據筆者的經驗總結，局麻下Lichtenstein法無張力疝修補術無需貴重儀器等的大量投資，手術麻醉費用較低，具有損傷小，操作簡單，效果滿意，適應證寬等優點，適合我國國情，特別適合在基層醫院開展推廣，為更多的腹外疝患者解除痛苦。

［1］中華外科學會疝和腹壁外科學組.腹股溝疝、股疝和腹壁切口疝手術治療方案(草案).外科理論與實踐，2002，7(6):492-494.

［2］陳杰，那東明，申英娜，等.局部神經阻滯麻醉在腹股溝無張力疝修補術中的應用.中華普通外科雜志，2005，20(2):107-108.

［3］Dittrick GW，Ridlk，Kuhn JA，et al.Routine ilioinguinal nerve excision in inguinal hernia repairs.Am J Surg，2004，188:736-740.

［4］張應天.腹外疝外科應注意的幾個問題.腹部外科，2009，22(3):132.