陰道分娩時會陰Ⅲ度裂傷4例分析

鄧翠平

在分娩過程中，由于先露部的下降與對盆底的直接壓迫，肛提肌向下與兩側擴展，會陰體變薄，陰道皺襞展平，所以會陰與陰道是分娩期最易被損傷的部分。除盆底肌肉外，凡同時累及部分或全部肛門括約肌，甚至直腸下段前壁的損傷，為會陰III度裂傷。我院2003年4月至2009年3月經陰道分娩1413例，其中發現會陰III度裂傷者4例。現報告如下。

1 臨床資料

1.1 資料來源 2003年4月至2009年3月在我院陰道分娩發現會陰III度裂傷共4例，其中1例為陰道下1/3炎性瘀痕狹窄。①年齡、孕周、孕產次的分布:年齡最小19歲，最大25歲，平均25.36歲;全部病例在妊振40周±之間，無早產或過期妊娠者，且均為第1次分娩，其中3例為第1次妊振，1例為第2次妊娠;②妊振合并癥:2例合并有胎兒宮內窘迫，1例合并胎膜早破，1例合并羊水污染;③裂傷程度:1例存在直腸黏膜損傷，其余3例僅存在肛門括約肌斷裂。

1.2 會陰III度裂傷的有關因素 ①軟產道疤痕性裂傷(l例)。切開陰道后壁環行疤痕后行胎頭負壓吸引助娩，產后發現直腸前壁及膀胱均有裂傷。急診行會陰修補術及開腹膀胱修補術;②非軟產道疤痕性會陰III度裂傷(3例)。

2 治療及預后

全部病例均及時行會陰修補，術后6～7 d拆線后均痊愈出院。

3 討論

3.1 根據以上病例分析，會陰III度裂傷原因有以下幾種①產婦軟產道梗阻、狹窄、有疤痕時，會陰、陰道均可因擴張困難而導致在分娩過程中裂傷;②在一些梗阻性難產病例，會陰體肌肉被伸展并受損傷，且第2產程延長或滯產，胎頭壓迫盆底組織過久，雖然在分娩后會陰皮膚表面可仍保持完整，但皮膚下的肌肉往往已被過度伸展而使肌纖維斷裂;③手術助產中的原因:會陰正中切口過小，未很好保護會陰，分娩時切口可向下撕裂至肛門括約肌和(或)直腸，或會陰左斜切口過小，切口可向下、內延長而致肛門括約肌和(或)直腸裂傷，另外在胎頭負壓吸引術、產鉗助產術及件牽引術中，可因接產時牽引方向不正確或牽引速度過快引起會陰III度裂傷;④胎兒因素:胎兒過大或先露部異常亦可引起會陰裂傷，但我院統計無巨大兒病例;⑤接產時處理不當:a.不恰當運用催產素使宮縮過強，胎兒過快經陰道娩出，軟產道未得到充分擴張;b.或未能準確掌握產程，保護會陰不當，如過分用力，持續壓迫會陰使會陰水腫，不能充分伸展，或胎肩娩出時未繼續保護會陰，均可造成嚴重會陰、陰道撕裂。

3.2 正確處理 ①縫合:修補會陰III度裂傷時，應仔細辨清解剖關系與預防感染。清洗外陰及傷口，腸線間斷縫合直腸壁撕裂處，腸線間斷縫合肛門括約肌斷端及筋膜鞘，然后腸線縫合肛提肌、會陰深淺橫肌及球海綿體肌等組織，并逐層縫合陰道黏膜、會陰皮膚及皮下組織。試肛門收縮良好;②會陰護理:保持會陰清潔，大便后用消毒液沖洗或擦洗創面;③全身用足量抗生素;④控制飲食:產后3 d內全流食，3 d后改為半流食，并口服液體石蠟以軟化、潤滑大便，以防止硬結而致排便時傷口裂開。

3.3 預防 ①提高產前檢查質量，在妊娠早期應作一次陰道檢查，及時發現軟產道異常，如陰道疤痕、陰道橫隔或縱隔等，對陰道有較重疤痕性狹窄者，可考慮及早剖宮產結束分娩;②加強接生人員培訓，熟悉分娩機轉，嚴密觀察產程，正確保護會陰，準確掌握產程。接產時同時應注意不要使陰道前壁和/或膀胱損傷;③陰道手術切開時，應作較大的會陰側切，避免切口向其他方向撕裂。胎吸、產鉗、臀牽助產時應注意牽拉方向與速度，與保護會陰者密切配合避免產傷;④使用催產素時應正確掌握時機與用量;⑤做好產前宣教工作，指導孕產婦在分娩時正確運用腹壓和深呼吸運動，以防止胎兒娩出過快。