胸腹聯合傷15例診治體會

吳駒

胸腹聯合傷是指胸部及腹部的嚴重多發傷，病情發展迅速，往往必需急救及急診手術治療，才能挽救患者生命。我院近年來收治胸腹聯合傷 15例，開腹開胸處理9例，占60.00%;開腹手術加胸腔閉式引流6例，占40.00%。現就其臨床診治情況分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15例，男性11例，女性4例;年齡7～54歲，平均31.3歲。

1.2 致傷原因及傷情 開放性損傷8例，均為刀剌傷;閉合性損傷7例，其中車禍5例，墜落傷2例。來診時間20 min～6 h。出現休克11例(73.33%)，呼吸困難9例(60.00%)。15例中多發性肋骨骨折5例，血氣胸12例，其中遲發性血氣胸2例，血胸6例。心臟損傷1例，膈肌破裂5例，其中合并創傷性膈疝1例，肺挫裂傷11例。腹腔臟器損傷例次分別為肝6例，脾8例，胃4例，小腸2例，胰腺2例，腎2例，腹膜后血腫5例。合并骨盆骨折2例，胸椎壓縮性骨折2例。

1.3 治療方法 本組開胸手術11例，其中肺葉或肺段切除3例次，肺修補6例次，膈肌修補2例次，胸壁血管結扎止血3例次，膈肌修補1例次，胸腔閉式引流加開腹手術5例。15例均行剖腹手術，肝修補5例次，脾切除3例次，脾修補5例次，胃修補4例次，小腸修補2例次，胰修補2例次，膈修補2例次。

1.4 并發癥 腔胸2例，膈部感染3例，胰瘺1例，成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)1例。

2 結果

本組死亡1例，病死率6.67%，死于多臟器損傷血性休克。其余患者均治愈。

3 討論

3.1 急診搶救和及時手術是救治成功的關鍵 有效的急診搶救、盡快解除威協生命的傷情，是搶救成功的第一步。首先要保持呼吸道通暢，解除胸內壓迫，維持呼吸功能;充分吸氧;迅速建立靜脈通道，快速輸液輸血阻止休克的發展，為進一步治療創造有利條件。胸腹聯合傷病情發展迅速，手術治療往往是必要的措施，應邊抗休克邊手術，不能等血壓回升后再手術，因為只有把胸腹腔出血止住后才能使血壓回升。本組15例中11例出現休克，入院后即予積極抗休克治療，并迅速做好術前準備，1～2 h內得到手術治療，14例轉危為安，1例死于失血性休克。

3.2 迅速、準確的診斷是救治成功的前提 對胸腹聯合傷的診斷，一般根據胸、腹部嚴重創傷史，損傷的癥狀和體征，采取簡單而常用的檢查方法即可確診。開放性胸腹聯合傷，傷口多位于胸部或上腹部，以長銳器傷多見，了解致傷物種類、長短，受傷部位及方向，有無多處傷等很重要，對上腹部臟器傷經處理后仍出現難以解釋的休克或呼吸困難者，應高度警惕胸腹聯合傷存在。本組有2例先開腹手術后發現膈肌損傷肺出血。對于閉合性損傷者，診斷性胸腔穿剌簡便、可靠。胸片可明確肋骨骨折的情況、胸腔積液、積氣的多少及肺壓縮的程度，并可確定膈下有無游離氣體，幫助判斷有無腹腔空腔臟器破裂，本組有2例胃破裂由此得到診斷。如膈肌上抬并胸腔內出現胃泡影，則考慮創傷性膈疝。下胸壁的肋骨骨折，尤其是有錯位的，要警惕有肝脾破裂的存在。本組閉合性損傷中6例肝或脾破裂，有2例合并下胸壁的肋骨骨折。有多根肋骨骨折而無血氣胸者，要警惕遲發性血氣胸的發生。本組有2例多根肋骨骨折并發遲發性血氣胸。腹部損傷的診斷，先確定有無腹腔臟器損傷，判斷是空腔臟器還是實質性臟器損傷。對于開放性腹部損傷，根據傷口部位及傷道情況，即可作出判斷。而閉合性損傷者一般通過有無腹膜刺激征、移動性濁音、肝濁音并縮小及膈下游離氣體、腸鳴音的情況即可判斷。反復、多點的腹腔穿剌對及時正確診斷至關重要。但術前判斷臟器損傷的種類和程度，則存在困難，因此手術探查要仔細、全面，不要滿足個別臟器破裂的發現而草率關腹，尤其對膈肌、間位或后位臟器應加以注意。本組有3例膈肌損傷由剖腹探查發現。有1例左側腰背部刀剌傷致脾破裂患者，剖腹手術時未發現膈肌破裂，術后第2日發現血氣胸，再行胸腔閉式引流治愈。

3.3 手術指征和次序 嚴重胸腹聯合傷均需手術，手術次序先剖腹抑或先剖胸、手術時機的掌握，是需要果斷決定的問題。開放性胸腹聯合傷一旦確立，不論是實質性器官或空腔性器官，均應及早手術治。首先確定威協生命的器官傷，優先處理大血管。手術一般原則是先開腹后開胸。對有嚴重腹部損傷又有血氣胸者，可先行簡單的胸腔閉式引流，以改善呼吸功能并觀察有無進行性血胸，即行剖腹探查手術，并準備好隨時剖胸手術。對有嚴重血胸而腹腔出血少、速度慢，可先剖胸再剖腹。對開胸探查應取積極態度，傷后3 h之內根據胸片、出血量在1000 ml以上，患者有休克，則可能有進行性血胸，胸腔閉式引流每小時引流量在150 ml以上，一般連續觀察3 h，則可進一步明確進行性血胸之診斷。如閉式引流量每小時150 ml以下，且有減少趨勢，則可繼續觀察。本組剖胸加剖腹手術9例，其中3例先剖胸后再行剖腹手術，5例先剖腹后再剖胸手術，1例胸腹連續開放傷則胸腹部同時手術;剖腹手術加胸腔閉式引流6例。結果治愈14例，治愈率93.33%。