慢性阻塞性肺疾病患者的社區教育

楊侃明

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是以氣道不完全可逆性氣流受限為特征，并呈漸進性的疾病，其病程呈緩慢進行性發展，反復發作，嚴重影響患者的生活質量及勞動能力，給個人、家庭及社會均造成沉重的經濟負擔。近年來，受人口老齡化以及大氣污染加劇、吸煙等因素影響，COPD的發病率呈上升趨勢，流行病學調查表明，我國40歲以上人群中COPD患病率高達8% ～10%每年有500萬～1100萬人因COPD致殘，超過100萬人死亡［1］。因此，非常需要社區基層醫務人員，采取有效的防治方法，對COPD患者進行系統的社區教育干預，改善患者的身體素質，延緩疾病發展、提高患者生命質量和生活自理能力，進而減輕家庭和社會負擔。

1 COPD基礎知識教育

醫務人員需要用通俗易懂的語言向患者解釋何為COPD，并向患者闡明其流行情況，常見的發病原因、危險因素、常見癥狀、預后及治療原則等。

2 勸導戒煙

吸煙(無論是主動吸引還是被動吸煙)是引起COPD的主要危險因素，因此戒煙是減少COPD發生并阻礙其發展的最有效、最經濟的獨立干預措施。戒煙的最好辦法是通過健康教育，醫務人員需要讓吸煙者意識到吸煙的危害性、戒煙目的及有效戒煙的方法，讓其在思想上增強戒煙的意念和康復的信心。另外，盡量讓患者避免接觸引起吸煙的主要刺激物或場所，并動員其家屬、朋友督促其改變不良的生活方式，戒煙后密切注意再吸。

3 心理支持

因COPD病程呈慢性、反復性，嚴重影響患者的生活質量及勞動能力，給個人、家庭及社會均造成沉重的經濟負擔，這些常使患者失去信心，表現為失望、抑郁或焦慮、煩躁等，Ninot等［2］報道，心理社會支持能減輕患者的焦慮或抑郁，改善患者的應對策略、自主性及社會參與。醫務人員應定期在社區開展講座，講授COPD與心理情緒的關系，或者經常與患者談心，或對患者進行家訪，促進家庭成員對患者的理解和支持，或組織患者聚會進行小組討論，使用支持、疏導、安慰、鼓勵和放松等方法緩解其負性情緒反應，用樂觀、放松的語言引導暗示患者自訴、宣泄，增強患者戰勝疾病的信心和勇氣。

4 康復鍛煉

不同的患者，選擇合適的鍛煉方法和強度，循序漸進。根據美國運動醫學學院(ACSM)的指引，在全身運動時，運動強度達預計最高心率的60% ～90% ，持續20～45 min，3～5次/周。目的是通過正確的康復鍛煉方法，增強呼吸肌的肌力和耐力，改善肺的通氣和換氣功能，建立有效的呼吸。常見的康復鍛煉方法有縮唇呼吸、腹式呼吸和運動鍛練等。在緩解期期間，醫務人員指導患者重點加強對吸氣肌的鍛煉，包括幫助患者咳嗽，用力呼氣以促進分泌物清除，指導患者自覺運用腹式呼吸，縮唇呼吸和避免快速淺表呼吸，以提高潮氣量，減少無效死腔，增加肺泡通氣量，改善氣體分布。

5 飲食及起居指導

COPD患者由于攝入減少，消耗增加，常發生營養不良，患者多表現為體重下降或消瘦或容易疲倦乏力等，并伴有免疫功能低下。Cochrane等［3］調查了103例穩定期的COPD患者的營養狀況，觀察其體質量指數、肺功能、運動耐力、飲食攝入、生活質量等指標，結果發現43例患者上述指標均存在不同程度的下降，重度CDPD伴有惡病質者上述指標下降得尤為明顯。因此，在COPD患者的飲食結構，可適當增加攝入含游離脂肪酸較豐富的食物，如植物油、海產和魚類食品;限制鈉鹽攝入，以免引起水鈉潴留;多食水果及蔬菜，防止便秘、腹脹而加重呼吸困難;在沒有心衰的情況下盡量多飲水，有利于稀釋痰液;盡量減少含糖高的食品，防止二氧化碳增多，引起痰液黏稠。同時要根據檢測指標，補充鉀、鈉、氯、鈣等的攝入，維持體內電解質和酸堿平衡。徐永健［4］對肺氣腫患者補充營養3周后，發現患者口腔最大吸氣壓和Pdi均有所增加。此外，COPD患者免疫力下降，容易感冒，因此醫務人員要囑咐患者平時要注意保暖，根據氣溫的變化及時增減衣物，防止感冒，也可適當用轉移因子(口服、注射均可)提高自身免疫力，或在入冬時注射流感疫苗等。外出盡量戴口罩，避免冷空氣直接刺激呼吸道。盡量減少到人多的公共場所去。

6 長期家庭氧療(LTOT)的指導

COPD患者常存在缺氧和CO2潴留，國外研究結果顯示:長期低氧療法可改善血流動力學、增加運動耐力、改進肺功能和精神狀態，提高生存率。因此，要反復強化對COPD患者及其家屬在氧療知識方面的健康教育，內容包括:吸氧濃度、氧療最佳持續時間、氧氣的合理濕化、吸氧工具選擇、管道與設備的消毒與保養及用氧安全、如何與氧氣中心聯系、LTOT的指征等。如吸氧濃度應以低流量氧1～2 L/min，＞15 h/d給氧為宜，一方面可保持低氧血癥對外周化學感受器的驅動作用，緩解高碳酸血癥，降低肺動脈壓，緩解支氣管痙攣;另一方面可使呼吸肌得到適當休息，減少做功，減輕呼吸肌負荷。又如濕化瓶液體要每天更換一次，鼻導管要每8～12 h更換1次，并要經常清洗鼻腔，保證氧療順利進行等。

7 藥物指導

指導患者堅持按時服藥，讓其了解藥物作用、劑量、用法、副作用及注意事項等。當患者呼吸困難、咳嗽加重伴痰量增多時多有感染發生，醫務人員可指導患者使用抗生素，如β-內酰胺類、大環內酯類及第三代喹諾酮類等，有條件可到上一級醫院做痰細菌培養加藥敏，根據藥敏選藥;當患者痰多粘稠不易咳出者，醫務人員可指導患者服用化痰藥，如沐舒坦等;當患者出現喘息時，醫務人員可指導患者使用支氣管舒張劑，如沙丁胺醇氣霧劑霧化吸入，或予堿控釋片或醋酸潑尼松片等口服。此外，值得關注的是，中醫中藥的使用。從中醫學的角度來看，COPD患者病位在肺脾腎，因此，可指導患者服用補肺健脾益腎、化痰祛濕等中藥或食物，以減少該病的發展及惡化。

8 就診指導

當患者出現以下癥狀，如呼吸困難，在休息和吸氧及使用藥物后不能緩解;白天嗜睡，夜間失眠、興奮，球結膜水腫等癥狀時，社區醫療條件有限，醫務人員應指導患者及時到上一級醫院就診。

COPD不僅是肺部疾病，而且是一種全身性疾病，其發病原因是多方面的，因此，做好社區教育可達到延緩疾病進展、改善生活質量，延長壽命，減輕患者及社會經濟負擔的目的。

［1］陳煉，張國林，林少珊，等.健康教育對穩定期慢性阻塞性肺部疾病患者肺功能和生活質量的影響.中華流行病學雜志，2005，26(10):808-810.

［2］Ninot G，Brun A，Queiras G，et al.Psychosoeial support for pulmonary rehabilitation in patients with chronic obstructive pulmonary disease.Rev Mal respir，2003，20(4):549-557.

［3］Cochrane W J，Afolabi OA.Investigation into the nutritional status，dietary intake and smoking habits of patients with chronic obstructive pulmonary disease.Hum Nutr Diet，2004，17:3-11.

［4］徐永健.呼肌疲勞治療的研究近況.臨床內科雜志，1991，8(5):10.