外傷性腦梗死 25例中西醫診斷與治療

楊倩宇

外傷性腦梗死(traumatic cerebral in farction,TCI)是腦外傷后發生的一種繼發性腦損傷,也是顱腦外傷后的嚴重并發癥之一,不但加重患者的病情,而且增加致死致殘率。尸檢報告外傷性腦梗死的發生率達 55%,臨床報道其發病率為5.5%,且隨著檢查手段的不斷進步,其檢出率也呈逐年增加趨勢,因此在臨床上日益受到重視。本院自 2002年 1月至2008年 12月收治外傷性腦梗死 25例,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 所選患者 25例,其中男 17例,女 18例,年齡 4.2～73.5歲,平均 41歲。均有頭部外傷史,其中車禍 17例,打擊傷 5例,跌傷 2例,墜落傷 1例,傷前均無腦梗死病史。

1.2 梗死出現時間 1～24 h出現 9例,1～3 d出現 14例,3 d以上出現 2例。

1.3 臨床表現 入院時 GCS評分:13～15分 13例,9～12分4例,3～8分 8例。外傷后昏迷 13例,頭痛、嘔吐 16例,肢體癱瘓 20例,失語 7例,癲癇發作 7例。

1.4 輔助檢查 CT掃描均發現有腦梗死病灶。梗死灶位于基底節區 15例,腦葉梗死 8例,丘腦、腦干梗死 2例。合并顱內血腫 7例,腦挫裂傷 6例,顱內血腫合并腦挫裂傷 12例,其中 14例合并蛛網膜下腔出血,腦疝形成 10例。

2 治療方法與結果

非手術治療 10例,開顱手術 15例,其中行單純去骨瓣減壓 3例,行血腫清除加去骨瓣減壓 8例,行血腫清除 +去骨瓣減壓 +內減壓 4例。傷后 1年按 GOS評分,良好 15例,中殘5例,重殘 2例,死亡 3例。

3 討論

3.1 發病機理 外傷性腦梗死是因損傷引起局部腦血流供應障礙,導致腦組織缺血損害及神經功能障礙的一種病理狀況。其發病機理:①腦外傷后腦血管發生痙攣,導致腦缺血改變而出現腦梗死。有人證實外傷后有 5%～57%的患者出現腦動脈痙攣,此外,外傷后蛛網膜下腔出血時,血管活性物質增多,血管自身代謝障礙,造成炎性損傷,引起血管痙攣,導致腦梗死[1]。②外傷時,機械性損傷血管內膜,致使血管內膜與中層產生撕裂,出血,形成壁內血腫或夾層動脈瘤,引起血管腔狹窄,導致腦梗死[1]。③血管損傷釋放組織凝血活酶,激活血漿凝血酶原,轉變為凝血酶,使血漿內纖維蛋白原轉變為纖維蛋白,促進血小板粘著、聚集而形成血栓,導致腦梗死。④腦挫裂傷、顱內血腫、腦水腫使顱內壓增高及腦灌注壓降抵,腦血流量減少,同時腦血管受壓拉長扭曲,痙攣收縮致供血區缺血,引起腦梗死。⑤腦損傷后高顱壓引起腦組織在天幕裂孔、大腦鐮下、骨嵴等處被嵌壓,局部血管受壓和損傷也可以形成血栓導致腦梗死[2]。⑥兒童因腦內穿支動脈血管的內膜發育不完善,側支循環少,變異多,外傷后腦組織的損傷,移動使血管容易受到剪刀力的作用,致血管破裂或血管牽拉扭曲,移位引起血管內膜損傷、脫落、血管痙攣繼發血栓形成;另外可能與兒童頸部發育較頭顱遲緩,支撐和保護作用差,外傷時頭顱過伸,頸動脈受牽拉受損,致基底節區梗死[3]。⑦外傷后腦缺血或出血,能啟動催化自由基反應增強,引起脂質過氧化損害,使細胞通透性改變,細胞內環境紊亂,能量合成障礙,亦可導致微血管內凝血,造成細胞廣泛死亡和組織溶解致腦梗死。

3.2 診斷 西醫診斷:①有明確頭部外傷史且傷前無腦梗死病史。②頭部受傷雖輕,卻出現明顯的體征,如出現偏癱、失語等癥狀。故發現受傷程度與體征不符時,要考慮此病的發生。③受傷至出現腦梗死癥狀有明顯的時間間隔。本組 24h后出現癥狀者高達 16例。④梗死灶易發生在基底節區及顳枕部,且以兒童與老年人多見[4]。⑤影像學檢查:CT是診斷腦梗死的有效方法,多以傷后 48 h檢查結果為依據,CT掃描可見楔形、三角形或不規則的低密度梗死灶,邊界清楚,病灶部位、范圍與顱內血管供應區一致。⑥排除手術后局灶大腦軟化及皮質小灶軟化。中醫診斷為:伴有中風病主癥半身不遂、口眼歪斜、舌強言謇、偏身麻木、神昏之一,并且頭顱 CT確診為腦梗死者。

3.3 治療 本病的治療有賴于臨床醫師對病情的細致觀察和分析,一旦病情有變,應及時復查頭顱 CT,確診后積極治療。早期可應用使用鈣離子拮抗劑,解除腦血管痙攣[5];糾正低血流量,降低血液黏稠度,保證腦灌注壓;配合使用自由基清除劑可以縮小半暗帶或梗死區的面積,抑制遲發性神經元的死亡,抑制血管內皮細胞損害,抑制缺血性腦水腫,改善神經功能;適當應用甘露醇、激素、低分子右旋糖酐及神經營養藥物,在急性期一般亦可配合一些中藥針劑,如川芎嗪注射液、血栓通注射液等配合臨床應用,效果亦佳。大面積腦梗死一旦形成,病情進行性加重,內科治療常無效,需要手術治療。病情穩定后,行高壓氧及其他康復治療,而康復治療則是中醫的擅長之處,如中醫治法中的針灸與推拿術,以及些中成藥如大活絡丹、牛黃清心丸、華佗再造丸、人參再造丸等。

總之,提高對外傷性腦梗死的認識,早期發現,早期診斷,及時采取有效的治療措施,將有助于改善患者的預后,提高生存質量。

[1] 費丹,易聲禹.實驗性腦損傷病理過程中血栓素A 2和前列腺素變化及影響.中華神經外科雜志,1992,(8):41

[2] 徐如祥,王偉民.現代顱腦損傷救治策略.科學技術出版社,1998:105-103

[3] 樊金陵,郭建軍,馬東周.外傷后基底節區腔隙性梗死 21例分析.中華神經外科雜志,1993,(9):200

[4] 王克江,李平,李峰,等.外傷性腦梗死的 CT診斷.中國實用神經疾病雜志,2007,10(3):57-58.

[5] 王博堂,杜其敏,張壯,等.鈣離子拮抗劑治療腦出血合并梗死的臨床研究.腦與神經疾病雜志,1999,7(3):173-174.