結(jié)核性腦膜炎臨床診治分析

常慧瀾 李峰 關(guān)琦

結(jié)核性腦膜炎(tubercu lousmeningitis,TM)是一種嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病,由于結(jié)核菌侵入蛛網(wǎng)膜下腔引起軟蛛網(wǎng)膜進(jìn)而累及腦實(shí)質(zhì)和腦血管的病變,常同其他部位結(jié)核同時存在,臨床上死亡率高、治療時間長,常隱襲起病,偶呈急性起病,表現(xiàn)多種多樣,易誤診誤治。近年來發(fā)病率明顯增高,因此該病的早期診斷和治療對病情的預(yù)后極其重要。現(xiàn)總結(jié) 2003年 1月至 2009年 6月收治的的 TM患者 80例,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 80例,其中男 35例,女 45例;年齡 21～75歲;發(fā)病至入院時間 1 d～3個月;其中合并肺結(jié)核 36例,胸膜結(jié)核 5例,頸淋巴結(jié)核 5例,腎結(jié)核 2例。

1.2 臨床表現(xiàn) 表現(xiàn)為頭痛 52例,嘔吐 41例,腦膜刺激征33例,嗜睡 21例,昏迷 15例,精神異常 13例,癲癇 15例,智能下降 10例,眩暈 7例,局灶性損害體征 26例,眼底水腫 20例。患者均有發(fā)熱、乏力等結(jié)核中毒癥狀。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 腦脊液壓力升高 42例,有 3例患者 ＞300 mmH2O,患者腦脊液外觀多為無色、淡黃色或微黃色稍混濁,腦脊液葡萄糖 0.8～3.8mmol/L,有 1例患者葡萄糖在正常范圍(患者血糖高),62例患者葡萄糖波動在 1.5mmol/L以下,蛋白質(zhì)均升高,多數(shù)波動在 1～2 g之間,氯化物檢查均不同程度降低,波動在 94.2～118.6mmol/L之間。白細(xì)胞計(jì)數(shù) 60～630×106/L,病程短者分類多以多核為主,病程長者多以單核為主。血生化示有 45例患者血鈉＜135mmol/L,最低 109 mmol/L。

1.4 影像學(xué)檢查 全部病例行腦 CT平掃:腦膜及腦實(shí)質(zhì)處可見多個密度不等結(jié)節(jié)狀、環(huán)狀陰影 17例,多發(fā)性梗死 28例,單部位梗死 12例,腔隙性梗死 18例,腦積水 21例,結(jié)核瘤 6例,蛛網(wǎng)膜下腔出血 2例。

1.5 治療 選用異煙肼、利福平、吡嗉酰胺、鏈霉素、乙胺丁醇,強(qiáng)化期 6個月,總療程 1～1.5年。早期使用激素,并配合脫水及對癥支持治療,擴(kuò)張腦血管。對于入院時病情重和治療效果不佳者,特別是有意識障礙者,均給以鞘內(nèi)注入異煙肼和地塞米松。其中 5例側(cè)腦室引流術(shù)。

2 結(jié)果

本組患者經(jīng)治療癥狀消失,全部患者住院 3～30 d。68例患者痊愈,9例患者遺留肢體后遺癥,3例患者死亡。

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制 結(jié)核性腦膜炎是神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病最常見的類型,由結(jié)核桿菌侵入蛛網(wǎng)膜下腔而引起軟腦膜、蛛網(wǎng)膜進(jìn)而影響腦實(shí)質(zhì)和腦血管的病變。主要感染途徑由結(jié)核桿菌侵入血液、經(jīng)腦膜動脈到達(dá)腦膜成為真性血行感染;結(jié)核菌經(jīng)血行播散到脈絡(luò)形成了結(jié)核病灶,以后結(jié)核病灶破入腦室;顱外感染灶以肺,縱腸內(nèi)淋巴結(jié)為主,其次為脊柱結(jié)核或椎旁膿腫。

3.2 臨床表現(xiàn) 結(jié)核性腦膜炎發(fā)病后過程比較緩慢,一般起病隱襲。其發(fā)病形式多樣,可以緩慢的進(jìn)行性智力減低、單個腦神經(jīng)麻痹、癲癇發(fā)作、肌張力增高、單癱、偏癱、四肢癱等形式發(fā)病;也可突發(fā)性高熱、頭痛、腦脊液類似化膿性腦膜炎的形式發(fā)病,老年人的臨床表現(xiàn)不典型,可無腦膜刺激征,腦梗死和癲癇發(fā)生多見,腦脊液改變不典型。臨床上分為早(發(fā)病后時間 ＞2周),中、晚期;早期神志清晰,有發(fā)熱、頭痛、嘔吐、消瘦等癥狀;中期有嗜睡及早期癥狀加重,可有抽搐、偏癱、失語、失明,晚期患者昏迷、反復(fù)驚厥、持續(xù)高熱,呼吸不規(guī)律,有四肢癱瘓及顱神經(jīng)癥狀。

3.3 診斷 結(jié)腦發(fā)病緩慢,具有結(jié)核病毒血癥,同時伴有顱高壓癥狀,如頭痛、嘔吐、發(fā)熱;密切的結(jié)核接觸史與卡介苗接種史;尋找腦外結(jié)核病變,常規(guī)做胸部 X線檢查;腦脊液常規(guī)及生化檢查是診斷結(jié)腦的基本方法;腦脊液薄膜涂片找到結(jié)核桿菌對結(jié)腦有確診價值,但陽性率低,約 10%,培養(yǎng)陽性率多在 20%～30%,腦脊液 PCR檢測陽性率 50%～60%;CT有助于選擇治療方案,監(jiān)測療效和判斷預(yù)后。

3.4 結(jié)腦的治療 早期診斷及時治療是降低病死率、提高治愈率的關(guān)鍵。腦脊液的變化出現(xiàn)較早,是判斷的主要依據(jù)之一。抗結(jié)核、激素、鞘內(nèi)注射給藥、脫水降壓均不可忽視。腦脊液明顯好轉(zhuǎn)后可逐漸起床活動,進(jìn)食高熱量、高維生素、易消化食物,昏迷者應(yīng)鼻飼,尿潴留者留置導(dǎo)尿,長期臥床防止褥瘡。結(jié)腦治療的關(guān)鍵是早期規(guī)范抗結(jié)核治療,有效控制顱內(nèi)壓,合理應(yīng)用激素。使用激素治療可減少患者的病死率、殘疾率。早期給予激素治療后,患者顱內(nèi)壓降低、生化指標(biāo)改善越快,則病程相應(yīng)較短、合并癥少。除給予抗結(jié)核藥物治療外,均給予了鞘內(nèi)注藥治療,早期應(yīng)用可預(yù)防腦積水的發(fā)生和發(fā)展。鞘內(nèi)注射異煙肼和激素可提高腦脊液中局部殺菌濃度及提高激素水平。

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