股骨近端鎖定解剖接骨板治療老年不穩定股骨轉子間骨折療效分析

林繼臻

股骨轉子間骨折多見于老年人骨折。由于老年患者常常合并內科疾病如高血壓、冠心病、糖尿病、腦梗死等,治療的難度大,死亡率高。不穩定型骨折是股骨轉子間骨折中最常見的骨折類型,而切開復位內固定是公認的標準化治療方案。本院 2006年 8月至 2008年 12月采用股骨近端鎖定解剖接骨板治療老年不穩定型股骨轉子間骨折患者 26例,療效滿意。現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 26例,男 12例,女 14例,年齡 65～86歲,平均74.6歲。26例骨折中,18例跌倒摔傷,5例車禍傷,3例高處墜落傷。參照股骨轉子間骨折改良Evans分型標準,Ⅱ、Ⅲ型和Ⅳ型為不穩定型,Ⅱ型 13例,Ⅲ型 10例和Ⅳ型 3例。合并高血壓病 11例、冠心病 9例、糖尿病 7例、慢性支氣管炎 4例、腦梗死 3例,治療相關內科疾病穩定后再進行手術。

1.2 手術方法 采用連續硬膜外麻醉,患者仰臥于骨科牽引床上。取股骨大轉子頂點的近段前方處至轉子下股骨近端約10 cm切口,切開闊筋膜,從后緣切開闊筋膜張肌,電刀自后向前切斷部分股外側肌起點,顯露骨折端及股骨大轉子。在牽引床下牽引復位,C型臂X線機透視下復位滿意,尤其注意大小轉子的復位。將股骨近端鎖定解剖接骨板體部及翼連接的頸部對應大轉子下股骨外側骨質,沿股骨頭頸方向前后平行臨時穿入,作為擰釘的標準導向克氏針,以免螺釘穿出股骨頸。然后依此克氏針作為導針逐個打入其余導針并擰入長度合適的 3枚松質骨螺釘。再次 C臂機透視滿意后,股骨干部可根據骨折線長短擰入 4～5枚皮質骨螺絲釘。最后透視股骨頸軸位以確認螺釘在股骨頭頸內。依次關閉切口。

1.3 術后處理 患肢常規外展中立位,術后 24～48 h后拔除引流管,術后 24 h鼓勵患者坐起,進行股四頭肌、腓腸肌的等長收縮鍛煉。術后 4 d后行髖、膝、踝關節自主功能鍛煉,注意翻身拍背,鼓勵咳嗽、咳痰。根據隨訪 X線片結果決定何時負重。術后 12 h開始皮下注射低分子甘素預防下肢深靜脈血栓形成,連續 10～12 d。

2 結果

26例患者全部隨訪,隨訪時間 6～15個月,平均 8個月。骨折愈合時間 3～5個月,平均 3.8個月。本組患者術后均無傷口感染。本組患者術中出血 100～280ml,平均出血 140 m l,手術時間 35～60 min,平均 48min。臨床療效參照黃公怡[1]標準評定:本組優 16例,良 7例。5例出現并發癥,其中1例肺部感染,1例下肢深靜脈血栓,2例頸干角減少,1例出現松質骨螺釘拔出。

3 討論

3.1 不穩定型股骨轉子間骨折特點 多見于老年患者,具有以下特點:內側骨皮質斷裂或粉碎,常合并小轉子骨折或大轉子骨折,骨折極不穩定,復位困難。此外,患者大多合有明顯的骨質疏松癥,骨骼質量差等特點,內固定容易失敗[2]。轉子間骨折不穩定型臨床包括EvansⅢA、ⅢB及Ⅳ型骨折。EvansⅢA骨折的特點是小轉子骨折、內側骨質壓縮和股骨距破壞。EvansⅢB型骨折的特點是常合并大轉子骨折或存在轉子間冠狀面骨折。EvansⅣ骨折的特點是同時合并大小轉子骨折,股骨粗隆部粉碎成至少 4個骨折塊以上。對于不穩定骨折無論是解剖復位還是非解剖復位,其目的都是要獲得穩定的復位。

3.2 常見并發癥及其預防的預防 此類患者大多是 65歲以上,往往合并有骨質疏松和內科疾病等[3]。入院后要仔細詢問病史,進行全面的體格檢查和詳盡的實驗室檢查,積極治療患者原發疾病,必要時請相關科室會診協助治療。術前仔細評估患者的麻醉和手術耐受程度,尤其要關注下肢深靜脈血栓形成,在老年股骨轉子間骨折治療過程中,發生率較高,術前要常規檢查 D-二聚體和下肢血管彩超,了解具體情況,并根據情況做相應處理。術后髖內翻也是一個常見的并發癥。本組病例出現髖內翻 2例,多與術中骨折復位不良、負重偏早有關。并發癥的預防:①處理相關內科疾病,如控制血壓、調整血糖,預防血栓等。②患有骨質疏松者,給予糾正骨質疏松治療。③術后再坐起及翻身扣背,減少臥床帶來的靜脈血栓形成、肺部感染及褥瘡等。早期不負重功能鍛煉,可促進血循環建立及骨痂形成。④晚負重,根據骨折及復位內固定情況,決定負重時間。⑤髖內翻的預防尤其要注意術中對內外側皮質粉碎骨折造成骨質缺損者給與植骨,使其保持完整的生物力學。另外不易過早負重[4]。

3.3 股骨近端鎖定型解剖鋼板的特點 骨折穩定性有 5個決定因素:骨骼質量、骨折類型、復位情況、所用內固定物的設計和植入物在骨內的位置。DHS、PFN等作為治療股骨轉子間骨折的常用的內固定材料,對穩定型骨折取得了良好治療效果,但對于不穩定型骨折易出現骨折移位、髖內翻和股骨頭頸內螺釘切割等并發癥,導致手術失敗高達 24%～56%[5,6]。

股骨近端鎖定型、解剖型接骨鋼板是一種新型的具有內固定支架功能的內固定裝置,其螺釘與接骨板通過特別設計的帶鎖頭螺釘與接骨板的螺紋孔相鎖定,組成一個整體。具有支持和成角穩定作用,更適合于骨質疏松和復雜粉碎性骨折。其保持了骨骼的生物學整體性,利用成角穩定作用減少了螺釘的使用數量,允許術后早期功能鍛煉。股骨近端接骨鋼板設計呈勺型,其體段與普通的股骨加壓接骨板一致,其頭頸部更加符合股骨轉子部解剖外形。頭部較薄呈橢圓形,有一定的弧度,整塊鋼板與股骨近端骨骼外形匹配,不必術中塑形,呈“品”字狀分布的 3個松質骨螺釘孔可根據骨折情況安上螺釘固定,使各種類型的復雜骨折的復位固定操作簡單化。應該指出,對于老年不穩定股骨轉子間骨折,任何內固定物都不可能做到堅強的固定,解剖鋼板也不列外。股骨近端解剖鋼板固定后發生髖內翻除與患者骨骼質量(骨質疏松)及骨折類型有關外,主要與鋼板本身抗剪力差也存在一定關系。

總之,股骨近端鎖定型解剖鋼板具有操作方法簡單,技術要求相對低,可縮短手術時間,減少術中出血,固定牢靠,并發癥少,抗旋轉力強,能在早期進行功能鍛煉,患肢功能恢復快,療效滿意率高等特點,能夠滿足老年不穩定型股骨轉子間骨折內固定的要求。

[1] 黃公怡,王福權.鵝頭釘治療股骨轉子間骨折的療效分析.中華骨科雜志,1984,4(6):349-351.

[2] Haidukewych GJ,Israel TA,Berry DJ.Reverse obliquity fractures of the intertrochanteric region of the femur.JBone Joint Sune(Am),2001,83:643-650.

[3] 葉一林,柴衛兵,朱天岳,等.股骨粗隆間骨折內固定手術后并發癥原因分析.中國矯形外科雜志,2005,12:14-16.

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