重型顱腦損傷雙側瞳孔散大患者救治及預后分析

宋廣巍

重型顱腦損傷合并雙側瞳孔散大嚴重危及傷者的生命,其致殘率、死亡率非常高。因此,提高救治水平以及患者預后的生存質量是我們共同探討的課題?，F將本科 2005～2009年收治的 110例重型顱腦損傷合并雙側瞳孔散大患者的救治與預后分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 110例患者,男 84例,女 26例;年齡 10～75歲。車禍傷 68例,墜落傷 14例,打擊傷 22例,砸傷 6例。入院時已出現雙瞳孔散大者74例,入院后出現雙側瞳孔散大者 36例。其中單純硬膜外血腫 30例,硬膜下血腫 16例,腦挫裂傷伴硬膜下血腫 48例,多發傷 16例。

1.2 治療方法 在本組病例入院前均行頭部 CT檢查。入院后立即靜脈滴注 20%甘露醇 1～2g+地塞米松 5～20mg,20min內滴入,同時行術前準備、吸氧、備皮、清除口腔內異物,保持呼吸道通暢,并觀察雙側睡孔的變化,治療中發現部分患者在靜脈滴注甘露醇后一側或雙側瞳孔回縮或 GCS評分提高。本組靜脈滴注甘露醇后瞳孔回縮與 GCS評分提高者 53例,術后生存 32例,而無瞳孔回縮只有GCS評分提高者57例,術后生存 8例。所有病例在入院后 30～40min內行血腫清除去骨瓣減壓術,部分患者行病灶切除,如術中腦組織膨出嚴重,可將額顳極切除,行內減壓術。

2 結果

手術后死亡 69例,總病死率為 63%。其中來院時即發現雙側瞳孔散大者死亡 63例,住院后發生雙側瞳孔散大者死亡 6例。硬膜外血腫 30例,存活 18例;硬膜下血腫 16例,存活 7例;腦挫裂傷伴腦內血腫 48例,存活 10例;多發血腫 16例,存活 6例。應用脫水劑后雙側瞳孔縮小者 53例,存活 32例;無縮小者 57例,存活 8例。患者出院時生活能自理者 20例,生活不能自理者 l0例,植物生存 11例。

3 討論

3.1 顱腦損傷致雙側瞳孔散大是病情發展的瀕危階段,雙側瞳孔散大時間越早、越快,其原發腦損傷越嚴重;雙側瞳孔散大持續時間越長,腦干受損程度越重,預后效果越差。有研究結果表明:雙側瞳孔散大持續 90min是接近意識不可逆的時限,持續3h接近呼吸功能不可逆的時限[1]。本組雙側瞳孔散大小于 90min72例,存活 37例(51%);大于 90min38例,存活 4例(1l%)。雙側瞳孔散大時間越長,致死率越高,表明雙側瞳孔散大時間長短及快慢對患者預后起著決定性作用,體現了時間與生命的關系。故重型顱腦損傷患者合并雙側瞳孔散太力爭在最短時間內予以手術治療。反之,即使手術亦難以保住生命或植物生存。

3.2 重型顱腦損傷雙側瞳孔散大與其損傷性質關系密切,本組病例中,硬膜外血腫 30例,死亡 12例;硬膜下血腫 16例,死亡 10例;腦內血腫、腦挫裂傷為主 48例,死亡 38例;多發血腫 16例。死亡 9例。本組數據顯示單純硬膜外血腫雙側瞳孔散大者死亡率最低,硬膜下血腫次之,嚴重腦挫傷、腦內血腫死亡率最高。因此,在嚴重腦挫傷或伴有腦內血腫患者,其病情發展迅速,較早發生繼發性腦損傷,術中、術后亦發生腦水腫而死亡。硬膜外血腫引起的雙側瞳孔散大預后較好,其所致的腦干繼發性損傷,只要腦疝時間短,手術及時,術后腦疝恢復較快。所以,雙側瞳孔散大者,尤其是硬膜外血腫,只要在最短時間內積極手術,多能獲得較好效果。

3.3 本組應用脫水藥后雙側瞳孔回縮的 52例中,死亡 2l例;應用脫水藥后雙側瞳孔無回縮的 57例,死亡 49例。說明注入甘露醇后瞳孔縮小者,顱內壓降低。腦灌注壓和腦血流量提高[2],雙側瞳孔散大時間較短,腦干受壓不嚴重,腦疝得以緩解,其功能可能恢復,為手術爭取了時間,創造了條件,故術后效果好;反之,則說明顱內壓極高,腦疝無法緩解,腦損傷嚴重,術后效果差。故應用降顱壓藥物后,雙側瞳孔縮小者,應積極主張手術治療。

3.4 老年人各器官功能減退,其抵抗力及代償功能均較差,甚至傷前已有心、肺、腎功能不同程度障礙,可加重病情。本組 30歲以下 35例,存活 14例;30～65歲 74例,存活 26例;65歲以上 8例,僅生存l例。說明重型顱腦損傷患者隨著年齡增長,病死率亦增加。因此,對青少年顱腦損傷雙側瞳孔散大者。雖病情危重,亦應積極搶救,及時手術,仍可取得較好效果。

3.5 合并嚴重的復合傷及并發癥,如合并胸腹臟器破裂、出血、骨折等導致休克,應用脫水藥將產生治療上的矛盾,預后極差。且重型顱腦損傷極易出現并發癥,如肺內感染、應激性潰瘍及各器官功能衰竭。本組有39例死于并發癥,占病死率的 54%。故應早期氣管切開,改善通氣。易于吸痰。應用胃黏膜保護劑,盡早鼻飼營養液,并注意電解質及酸堿平衡。

4 總結

重型顱腦損傷合并雙側瞳孔散大患者其病死率非常高,有文獻報道的重型顱腦損傷雙側瞳孔散大患者死亡率為60%～90%[3],部分存活下來的患者,其生存質量差。本組死亡率達 63%,恢復良好率 18%,說明部分患者有搶救治療意義。其瞳孔散大時間、脫水后瞳孔的變化以及血腫性質、有無其他嚴重復合傷及患者年齡等因素直接影響了重型顱腦損傷雙側瞳孔散大患者的預后。

[1] 張遠征,段國升,張紀.急性顱內壓增高所致雙側瞳孔散大意識和呼吸功能不可逆的時限實驗研究.中華神經外科雜志,1987,3:214-215.

[2] 諸葛啟訓,陳偉建,吳道森,等.重型顱腦損傷及雙側瞳孔散大病人的臨床CT預后.中華神經外科雜志,1996,5:304-306.

[3] 賈佐延.影響急性閉合性嚴重顱腦損傷預后諸因素的分析.中國神經精神疾病雜志,2003,16:345.