產后出血患者的臨床分析

王安華 郝宏光 王艷英 王秀媛 張麗

胎兒娩出后 24h內出血量達 500m l或以上者為產后出血,產后出血是產科分娩期嚴重并發癥,是孕產婦死亡原因的首位,降低產后出血的發生率是產科急需解決的問題之一,現將本院近年來發生的 62例產后出血患者的臨床資料進行分析,以便進一步了解和重視產后出血的原因,影響產后出血的相關因素及防治措施,降低產后出血率,降低孕產婦死亡率。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2007年 4月至 2009年 5月在本院分娩患者4300例,產后出血患者 62例,年齡 21～40歲,初產婦 49例,經產婦 13例,其中陰道分娩 29例,剖宮產 33例。

1.2 觀察內容 產婦的一般情況,妊娠合并癥及并發癥、產后出血的危險因素、產程、分娩方式、心理因素等。

1.3 診斷標準 胎兒娩出后 24h內出血量達 500ml或以上者為產后出血,產后出血包括胎兒娩出后至胎盤娩出前,胎盤娩出至產后 2 h以及產后 2～24 h三個時期,以發生于產后2 h內為最多。出血量統計采用容積法 +稱重法 +面積法,產后出血的平均出血量,子宮收縮乏力性出血平均(700±50)ml,胎盤因素的出血量平均(700±50)ml,軟產道裂傷出血量平均為(600±50)ml,凝血機能障礙出血量多為 2000～3000ml。

1.4 測量方法 ①陰道分娩:在胎兒娩出后即臀部放置塑料聚血盆,胎盤娩出、會陰傷口處理完畢后產婦用面積法計算血紗布及血染產單上的血量,會陰墊用稱重法計算出血量;②剖宮產分娩:刺破羊膜囊后先吸凈羊水倒掉,然后用負壓瓶收集血,其他出血測量方法與陰道分娩相似。

1.5 統計學方法 采用 SPSS 13.0進行統計分析處理,計量資料用 t檢驗,計數資料用 χ2檢驗。

2 結果

2.1 產后出血的原因主要為:子宮收縮乏力;子宮切口感染、潰瘍;宮內殘留、感染;軟產道裂傷;胎盤因素、羊水栓塞 DIC;子宮復舊不良;先兆子癇及子癇、多胎妊娠、巨大胎兒、羊水過多、吸入性麻醉等。

2.2 治療結果 產后出血的治療原則為針對原因迅速止血、補充血容量,糾正休克及防治感染。所有病例均用大量宮縮劑、補液、輸血、抗生素等抗休克治療,本院產后出血率為1.44%,其中剖宮產發生率 53.2%,陰道分娩發生率為46.7%,差異有顯著性(P＜0.05);產后出血發生在產后 2 h內占 86.6%,對于早期出血者,常規止血方法成功率 100%;晚期出血伴休克,常規止血方法成功率 93.7%,子宮切除率6.4%;羊水栓塞、DIC,子宮切除率 100%。

3 討論

3.1 宮縮乏力 產后出血是導致我國孕產婦死亡的主要原因,防治產后出血的關鍵時刻是產后 2 h,因產后 2 h的出血量占產后 24h內累計出血量的 75%,子宮收縮乏力性出血占產后出血原因中的首位,是產后出血最常見的原因,占產后出血的 90%,密切觀察并正確處理好產程,特別是第三產程時間的減少,防止宮縮乏力,是預防產后出血的關鍵,根本療法應以恢復子宮平滑肌縮復功能為主。引起宮縮乏力的危險因素有產程延長、胎盤和胎膜殘留、羊膜炎、催產、先兆子癇及子癇、多胎妊娠、巨大胎兒、羊水過多、吸入性麻醉及前次產后宮縮乏力史等。對有高危因素者,在胎兒娩出用縮宮素的同時,應用米索 600μg舌下含化,或卡孕栓 1mg納肛;產前可靜脈推注 10%葡萄糖酸鈣 10ml,以增強子宮平滑肌對縮宮素的效應性。若剖宮產術中出血,應立即宮體注射縮宮素,同時立即縫合子宮切口,恢復子宮收縮的極性,常規使用縮宮素無效后,可用卡前列素氨丁三醇注射液,其作用機理為引起子宮平滑肌的收縮,可在胎盤部位發生止血作用;或者按摩子宮時可將子宮搬出切口外,溫熱鹽水濕敷,兩手相對緊壓子宮進行按摩,一般持續 5～15min顯效,有效者 90%以上。無效者,再選擇宮腔紗條填塞,子宮腔填塞紗條止血法可于產后出血的早期或晚期采用,是一種安全、快速、有效的止血方法,可使50%的嚴重產后出血的患者避免手術[1]。填塞時注意應從宮底部填起,均勻填緊至陰道上段,剖宮產者,宮腔及子宮下段需緊密填滿后再縫合子宮,填塞后持續應用催產素 12～24 h,并于 24～36 h后取出全部填塞紗條或子宮血管結扎,無效切除子宮。

3.2 產后出血與分娩方式的關系 本組發生產后出血以剖宮產最高,陰道助產次之,陰道自娩最低,應嚴格掌握剖宮產手術指征,盡量提倡自然分娩,同時提高手術技巧,減少術中出血,對于剖宮產術中應隨時注意宮縮情況,子宮收縮乏力者及時按摩子宮,正確使用宮縮劑可減少產后出血;凝血功能異常造成的出血,產前應予充分的估計,及時補充凝血因子。

3.3 產后出血與孕產次、胎盤因素關系 僅次于宮縮乏力,胎盤娩出后應仔細檢查有否胎盤胎膜殘留,以及胎盤邊緣有否血管斷裂現象等,若有胎盤粘連者要加強宮縮劑的應用,胎盤粘連大多是因子宮內膜炎或內膜損傷導致蛻膜發育不良所致,對于胎盤因素引起的出血,特別是胎盤部分植入合并宮縮乏力的處理,結扎子宮動脈為一種良好的辦法,供應子宮體部血液循環,很快能建立側支循環,子宮不會壞死,結扎子宮動脈后子宮呈收縮狀態,出血被控制,這樣可保留子宮,保留患者的生育功能。胎盤粘連發生率與無引產人流史者比較差異有顯著性(P＜0.01),經產婦、有流產史者產后出血比初產婦為高,胎次越多,流產次數越多,都可能損傷子宮內膜及繼發感染,再次妊娠時前置胎盤、胎盤粘連、胎盤植入、胎盤殘留的發生率相應上升,發生產后出血機率增加,為了降低產后出血的發生率,必須控制人流次數。產后出血的發生與否取決于引起出血高危因素的作用強度,以及多種因素相互影響的結果,對存在高危因素的孕產婦應定期進行產前檢查,加強孕期保健,及早發現和治療產前疾病,在產程中應密切觀察,制定預防產后出血的有效措施,及時發現并處理各種不利因素,以減少產后出血發生率,提高產科醫療質量。

3.4 產后出血與妊娠合并癥的關系 合并癥中以妊高征最多,妊高征患者由于全身小動脈痙攣、血液濃縮和高凝,導致組織缺氧、微血管病損及血管脆性增加,產后胎盤剝離面及產道損傷均具出血傾向,而巨大兒、雙胎及羊水過多則因子宮過度膨脹,使子宮肌纖維過度伸展,影響正常收縮和縮窄而致產后出血[2]。對于軟產道裂傷引起的出血,及時縫合是處理的關鍵。因此,凡是影響子宮肌纖維強烈收縮,干擾肌纖維之間血管壓迫閉塞和導致凝血功能障礙的因素均可引起產后出血。有妊娠并發癥及孕產史、巨大兒、剖宮產、產程延長、無早接觸及早吸吮,對減少產后出血的發生率及降低孕產婦病死率具有重要意義。

3.5 子宮切口感染、潰瘍、羊水栓塞 DIC 嚴重產后出血導致失血性休克是引起死亡的主要原因,對于子宮切口裂開、壞死或感染較重,無法保留子宮時,應當機立斷行子宮次全切除或子宮全切術,給予抗休克、改善低氧血癥、防治 DIC和腎衰。成功地控制產后出血,預防感染是降低其發病率及死亡率的關鍵[3],制定適時正確的治療方案是成功處理產后出血的關鍵,治療方法的選擇主要取決于醫師的臨床經驗,個人技術及設備。

3.6 預防措施 早發現,早診斷產后出血是正確處理產后出血的關鍵。根據上述引起產后出血的原因及危險性因素可采取下列針對性預防措施:嚴格掌握剖宮產指征,降低剖宮產率,認真觀察產程,以縮短產程促進子宮收縮;加強婚前宣教,作好避孕指導,減少人流次數,重視產前保健,合理的營養指導,加強高危妊娠的管理[4];加強產后觀察,產后 2 h是產后出血發生高峰期,監測生命體征、子宮收縮及陰道流血情況,發現異常及時處理,減少出血量,同時提高醫師專業技術水平,提高剖宮產手術技巧,規范手術操作等。

[1] 樂杰.婦產科學.人民衛生出版社,2004:221-222.

[2] 華嘉增.婦女保健.復旦大學出版社,2005:157-158.

[3] 黃潔敏,駱一凡.產后出血的治療.中華婦產科雜志,2000,35(6):378.

[4] 金秀花.產后出血危險因素及干預措施.中國婦幼保健,2006,21(10):1344.