不典型心肌梗死臨床診治分析

顏翠華

急性心肌梗死(AMI)是內科常見急癥之一,其臨床表現形式多樣。無典型的臨床癥狀者則容易漏診,影響患者的治療與預后。現就本院 2005年 8月至 2009年 7月收治的 58例不典型心肌梗死患者的臨床資料進行分析,總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組 58例,其中男 35例,女 23例,年齡 60～80歲,平均 70歲,入院時均感心悸、胸悶、氣短、上腹痛等,偶伴有胸痛及放射痛。入院后急查心電圖、心肌酶和肌鈣蛋白 I或T、肌紅蛋白、肌酸激酶同功酶。本組患者心肌三聯均為陽性。無明顯發病誘因者 25例,有誘因者 33例,其中情緒激動 21例、勞累 6例,暴食 3例,用力排便 3例。既往史:高脂血癥 28例,動脈粥樣硬化癥 20例,冠心病 10例,高血壓病30例。

1.2 臨床表現 入院時(發病 2 h之內)心電圖檢查均未見ST段弓背向上抬高和異常高大不對稱的 T波,僅有ST段的輕或中度抬高、心律失常或心電圖正常。本組以急性呼吸困難或氣短、咳嗽、胸悶、不能平臥等為主要表現者 23例;以上腹痛、惡心、嘔吐等上消化道癥狀為首發表現者 15例;以心悸、氣短為主訴而表現為心律失常者 10例;以低血壓休克為明顯異常體征者 5例;以意識障礙為突出表現者 5例。

1.3 診斷標準 對老年患者突然發生嚴重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明,或突然發生較重而持久的胸悶或胸痛者,都應考慮本病的可能,宜先按心肌梗死來處理,并短期內進行心電圖、血清心肌酶測定和肌鈣蛋白測定等的動態觀察以確定診斷。

1.4 心電圖檢查 追蹤心電圖動態觀察(每 15～30min做心電圖 1次),發現不典型心肌梗死的臨床分型:無 Q波有ST-T變化;有 Q波、ST-T輕微變化;急性右心室心機梗死。最終結合實驗室檢查均確診。梗死部位:前間壁 15例,下壁+正后壁 10例,下壁 15例,廣泛前壁 10例,下壁 +正后壁 +前壁 3例,前壁 +高側壁 3例,下壁 +前壁 2例。

1.5 誤診情況 誤診為急腹癥 39例,這是因為迷走神經傳入纖維感受器幾乎都是位于心臟下壁表面,當下壁心肌缺血缺氧時,迷走神經受壞死心肌的刺激,同時心排出量降低,組織灌注不足,故常表現為急腹癥;誤診為腦血管疾病 12例,急性心肌梗死時心排出量降低,腦供血不足,尤其左室前壁受頸交感神經支配,反射性引起腦血管痙攣,致腦細胞缺血缺氧引起神經精神癥狀;誤診為肺心病 7例,肺心病所致右心室肥厚,心電圖主要表現在 QRS改變,尤其肺心病急性發作期和右心衰竭加重時,酷似急性心梗改變。

2 討論

2.1 發病機制 急性心肌梗死最常見的病因是冠狀動脈粥樣硬化造成管腔嚴重狹窄,發生冠狀動脈血供急劇減少或中斷,使相應的心肌嚴重持久地急性缺血、缺氧,導致心肌缺血性壞死。

當急性心肌梗死時,心肌處于持久的缺血、缺氧狀態,心肌細胞發生水腫、缺血、缺氧或壞死,心臟迷走神經細胞內滲透壓增高,缺氧影響了細胞的有氧呼吸,損害了線粒體的氧化磷酸化,使ATP的產生減少甚至停止,導致了細胞損傷或壞死;缺血、缺氧又造成過多的代謝產物積聚,可刺激心臟內自主神經的傳入纖維導致軀體感覺神經元的興奮性加強,引起軀體不同部位的牽涉痛。

2.2 誤診原因 老年人心肌植物神經功能變性,痛閾增高,以及敏感性、反應性差;老年患者多合并多種內科疾病,其他癥狀掩蓋其疼痛癥狀,或患者自身不能表述而誤診;忽視全面檢查;臨床醫師重視疾病的癥狀,不能全面考慮和分析患者的具體情況;描記心電圖過早,又無典型癥狀,心電圖表現不明顯或心電圖導聯不充分,僅做 12導聯不能全面反映實際情況,過早否定 AMI,心電圖演變無病理性 Q波或非 S-T段提高型無典型心電圖表現,輕率否定AMI。

2.3 預防誤診 對上腹痛患者經解痙、止痛無效者,檢查ECG并嚴密觀察患者血壓、心率、心律變化,臨床癥狀加重者要動態觀察患者的心電圖及心肌酶變化;對并發疾病經治療無效的,一定要考慮AMI;加強對 AMI癥狀不典型者的認識,全面、細致地分析病情,及時常規作心電圖檢查;仔細了解病史和密切觀察QRS、ST-T動態變化;熟練心電圖操作及識別圖形;檢查一定要仔細,不要被疾病的表面所迷惑;有下列情況的應考慮 AMI:近期內經常胸背悶脹、氣短、乏力或沉重,并有加重趨勢;突然陣發性呼吸困難、氣短、不能平臥、咳嗽、咳白色黏痰或粉紅色泡沫樣痰;糖尿病患者突然出現胸悶、乏力,甚至神志不清,近期內不明原因的血壓下降;突發意識障礙、暈厥、抽搐等腦循環障礙,伴心音異常者;突發上腹痛,頸、肩、上臂、腰背痛、牙痛、咽部不適,無相應部位體征,伴有胸悶、大汗;老年冠心病患者突然胸悶、憋氣加重而與肺部體征不符者;突然出現嚴重心律失常、大汗者;原有高血壓而血壓突然下降伴胸悶、大汗等。

[1] 劉延輝.癥狀不典型急性心肌梗死病人臨床分析.中國社區醫師,2008,20(24):30.

[2] 唐振起,劉繼紅,劉英訊.老年人急性心肌梗死誤診原因體會.中國醫刊,1999,34(7):107.