腹腔鏡低位直腸癌根治保肛術(附 106例報告)

閆子瑛 喬太平

腹腔鏡手術因其創傷小,恢復快,對腹腔及機體干擾輕等優點而得到迅速發展,結直腸在內的外科各個領域,但由于盆腔狹窄,視野小,操作困難,以及學習曲線長等原因,低位直腸癌保肛術腹腔鏡手術仍有爭議,現對 2004年 5月至 2009年12月間在本院接受腹腔鏡低位直腸癌根治保肛術的 106例患者,進行回顧性分析,就其可行性和安全性進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院男 38例,女 68例,年齡 45～73歲,平均 54歲,人選標準,腫瘤直徑 ＜6 cm,MRI或 CT顯示腫瘤無明顯的周圍臟器侵犯及遠處轉移,既往無腹部大手術史,無合并腸梗阻,腸穿孔等并發癥,患者同意接受腹腔鏡手術,要求保肛,腫瘤距肛緣 3.5 cm。術前經電子腸鏡及病理確診為高分化腺癌,1例中分化腺癌,89例粘液腺癌,3例低分化腺癌,9例腺瘤性息肉惡變,4例術前 MRI或 CT檢查,初步Ⅰ期 58例,Ⅱ期 37例,Ⅲ期 11例。

1.2 方法 術前準備同開腹手術,全麻,患者取截石位,頭低足高 15°～20°,左前傾約 10°～ 15°。臍口 10 mm小孔,常規探查腹腔,確定腹腔鏡手術的可行性,用電鉤勾、推,電凝切方法分離,必要時用雙極電凝鉗處理,血管和止血。腸系膜下動靜脈根部裸化后用Hem“0”10k結扎或線結扎離斷,直腸前Denonvillien筋膜間隙用電鉤精細分離,防止損傷陰道/精來腺。直腸側韌帶用雙極電凝鉗凝閉直腸中血管后用電鉤分離,測量腫瘤上下切緣,位置分離超過腫瘤下 4～5 cm,齒狀線上 5 cm以上的腫瘤于盆腔內腫瘤,下緣 2 cm處粗線結扎,線下腸管內碘伏消毒和生理鹽水沖洗,鏡下盆腔內用電鉤線下離斷直腸,齒狀線上 5 cm以內的腫瘤,擴肛后于直腸腔內容腫瘤下緣 2 cm做荷包縫合、結扎后,消毒好,電刀在直腸腔內線下切斷腸管。腫瘤下緣腸管離斷后于腫瘤上級 10 cm處兩結扎帶之間電鉤離斷腸管,斷端用碘伏消毒。充分擴肛后,置入約 20～30 cm長的有收口帶塑料袋進盆腔,將標本入袋后收緊袋口,由肛管拖出,吻合器吻合,如遠端殘留過短不利吻合器吻合,可將近端直腸拖出至肛門齒線口 1～2 cm手工吻合,常規放置膠管。

2 結果

106例手術皆順利完成,無中轉開腹,術中用電鉤,雙極電凝鉗和吻合器,無術中副損傷,腫瘤標本巨大經過合理處理后才能從肛管取出。手術時間(170±36)m in,出血(75±20)m l,術后恢復情況良好,肛門排氣時間平均 48 h,術后住院時間平均 8 d,無切口感染,術后無出血和腸梗阻,無死亡病例,隨訪 6～24月無腫瘤復發和吻合狹窄。

3 討論

直腸癌是常見的消化道腫瘤,而且以中低位直腸癌居多。直腸癌治療的主要手段是手術切除,而根除腫瘤,保留良好的排便、排尿和性功能,降低局部復發率,提高 5年生存率,則是直腸癌手術的目標。

該手術嚴格遵守無瘤原則,按根 3和TME原則進行分離切除,保留肛門及肛門括約肌,避免人工肛門,由于能低位離斷,直腸尤其是經肛門直腸腔內切除。加上標本切除后,近、遠端直腸經肛管外翻拖出,安裝吻合器吻合或手工吻合,克服了盆腔狹小,手術操作困難的缺點,有助于低位切除、吻合。腫瘤腸管完全密閉切斷后,在標本袋內取出,避免了腫瘤受擠壓 與周圍接觸,術中并發癥少,出血約 70ml左右,無副損傷,術后并發癥少,手術是安全的,手術成功率高,106例患者都完全在腹腔鏡下完成,腫瘤巨大也可在將腸管與系膜分離后取出,手術時間稍長。隨著手術例數的增加和手術操作的嫻熟可縮短手術時間。完全腹腔鏡直腸癌根治性切除腫瘤,并能超低位保肛,充分體現了微創的優勢,最長隨訪兩年,無復發。

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