功能性消化不良的診療策略

楊天華

功能性消化不良是臨床常見的一種癥候群,羅馬Ⅲ對功能性消化不良提出了診斷標準,即指過去 6個月內至少 3個月有中上腹部不適如早飽感、腹脹,或上腹痛、燒灼感,并缺乏引起這些的癥狀的客觀證據,即無器質性、代謝、或結構異常,或難以解釋這些癥狀的疾病證據時,應考慮功能性消化不良。又可分為以下幾種類型:功能性消化不良(餐后不適綜合征;上腹疼痛綜合征);噯氣癥;惡心嘔吐;周期性嘔吐綜合征;反芻綜合征。

1 功能性消化不良的診斷

1.1 了解和分析病情

1.1.1 除外器質性消化不良。診斷功能性消化不良時,首先需除外引起上腹不適或疼痛的器質性疾病,尤其是有警報征象的患者,需作進一步檢查,包括生化、內鏡或影像學檢查。

1.1.2 需注意患者的生活質量與心理狀況,包括睡眠是否障礙。功能性消化不良尤其是中、重度患者常明顯影響生活質量,患者常有焦慮抑郁狀態,并注意患者對疾病的認知。

1.1.3 應注意功能性消化不良是否存在重疊癥。例如與腸易激綜合征的重疊與返流病或慢性便秘的重疊,有時可以有2種以上的重疊。重疊癥的表現常使診斷變得復雜,需分析重疊癥的主次及其可能的關系。

1.1.4 共病常使功能性消化不良得不到及時的認識和治療,需予以分析,例如功能性消化不良的患者可以有慢性淺表性胃炎,以及Hp感染,有可能將長期將目標定在治療胃炎和Hp的根除(可能多次根除,仍不成功),提出的問題是慢性淺表性胃炎或 Hp感染是否引起諸多的消化不良、重疊癥及心理障礙等表現。

1.1.5 需鑒別功能性胃腸病和動力障礙疾病,例如功能性胃十二指腸病中的噯氣癥、惡心和嘔吐癥。如以頻繁噯氣為突出的噯氣癥,嘔吐為主要表現、缺乏器質性疾病的嘔吐癥等。還要與特發性胃輕癱、假性腸梗阻進行鑒別。

1.1.6 根據功能性消化不良的主要癥狀分成兩個亞型,即餐后不適綜合征和上腹疼痛綜合征。在餐后不適綜合征中,表現為餐后上腹脹或早飽癥狀,前者不影響食欲,進餐量不減少,而后者進食少許就有飽足感,因而食欲降低,不愿再進食,兩者提示了不同的胃病理生理基礎,后者可能影響胃容納功能,同時可能存在內臟高敏。

1.1.7 了解病情的變化、有關檢查和治療以及對治療的反應。患者來診時往往已經接受多種檢查和多種藥物。因此,需要分析對治療反應不佳的原因是源于胃腸道或是源于胃腸神經調控系統,是局部或是中樞神經系統。對治療的反應可幫助了解其可能的病理生理基礎或回答為何沒有改善癥狀。通過以上分析,可以初步判斷功能性消化不良的類型,是否有重疊和共病,以及是否嚴重影響生活質量和睡眠,有無引起營養不良和消瘦等。

1.2 設立必要的診斷檢查 功能性消化不良患者的進一步檢查主要是適合于中、重度的患者,尤其是經過反復的有關是否有去器質性疾病的檢查和治療療效不佳的患者。進一步檢查主要包括對胃動力和感知功能的檢查。常用的檢查如胃排空檢查(呼氣試驗),胃電圖檢查,胃磁圖檢查,胃容納功能及感知功能檢查。對有重疊癥患者,必要時需包括食管、腸道,或肛門直腸的檢查。心理評估主要是基于患者焦慮抑郁的核心癥狀,但心理測試包括焦慮抑郁自評及他評有助于量化,可評價治療后的變化。注意各檢查的適應證,應合理分析和評價結果。

2 功能性消化不良治療

2.1 消化不良治療指南 消化不良的診治指南力求對這樣一個常見的病癥盡量達到治療規范化。2005年美國的消化不良指南強調患者有無 Hp感染,以此決定是根除Hp,或予以PPI治療。而對PPI治療無效的病例建議再作評估,提出內鏡檢查時進一步檢測Hp,并作細菌敏感檢查,以指導治療。2007年中華消化分會動力學組對消化不良的診治指南進行了修訂。在指南中,提出對消化不良的處理需取決于患者的病情,對那些有警報征象、有精神心理障礙狀態的患者可先安排檢查,再根據檢查結果是功能性或器質性消化不良,作相應處理;如患者沒有以上情況,可以根據消化不良癥狀與進食的關系判斷其可能的病例生理基礎,采取經驗治療。例如餐后出現上腹飽脹,提示胃消化動力受損,從而予以促動力藥物。如空腹時就有癥狀,餐后癥狀減輕,則提示癥狀可能與酸相關,那么可予以抑酸治療。如果患者空腹有癥狀,但餐后出現上腹脹的癥狀,提示可能和酸相關,又和動力相關,則抑酸劑可聯合促動力劑治療。

2.2 規范性治療 由于 FD的病因和發病機制尚未完全清楚,規范化治療中最為重要的是應符合患者的腸胃生理、有助于恢復病理生理,緩解癥狀。例如對餐后不適綜合征(PDS)和上腹疼痛綜合征(EPS)選擇不同的方法治療。前者是指餐后胃對食物的消化障礙,因而注意進食的質和量,避免高脂飲食,使其更符合患者胃的生理功能狀態。在此基礎上考慮用藥。如果餐前上腹痛,那么很可能是空腹胃黏膜受刺激,例如胃酸或返流膽汁。治療上需考慮如果減少刺激,進餐本身就可能起到緩減癥狀的作用,或需要抑酸或對抗膽汁的藥物達到減輕對胃黏膜的刺激,可應用PPI和熊去氧膽酸。

2.3 消化不良規范化治療的策略 功能性消化不良的規范化治療策略包括按照指南的治療原則,必要時的聯合治療,注重綜合性治療,堅持個體化治療,不可忽視抗焦慮抑郁治療和遵照循證醫學指導治療。

2.3.1 按照消化不良治療指南用藥 我國的消化不良治療指南提出檢查后進行治療和根據癥狀與進餐的關系先接受經驗治療這兩個步驟,在多數情況下可行,比較容易掌握和操作,對臨床具有指導作用。檢查后確診是功能性消化不良后,也可以根據癥狀與進食的關系接受經驗治療,如對經驗治療療效不佳,進一步評估患者的胃動力、感知功能以及心理測試均有助于指導治療。

2.3.2 聯合治療的必要性 功能性消化不良的發病常與多因素有關,臨床表現可既有上腹飽脹、又有上腹痛癥狀,同時存在兩個亞型,促動力劑可聯合 H2受體抑制劑或質子泵抑制劑(PPI),從不同的環節針對病理生理或發病因素進行治療。

2.3.3 綜合治療的重要性 除藥物治療外,應注意調整飲食、情緒和生活方式,重視非藥物治療功能性消化不良的意義。避免刺激性食物、過飽和過快的飲食方式,還有心理因素和不規律生活方式對胃腸生理均會造成不良影響。實際上,功能性消化不良的綜合治療涉及調整腸-腦和腦-腸互動的環節。此外,綜合治療的積極意義還在于鼓勵患者主動參與治療,而不是僅僅被動地接受藥物治療。

2.3.4 堅持個別化治療 功能性消化不良患者的表現、病因、病理生理機制不盡相同,每一位患者的基本情況和伴隨情況也不一樣,因而應強調個體化治療,如幽門螺桿菌(HP)檢測陽性可選擇根除HP治療,包括藥物選擇、聯合用藥選擇、劑量、療程等。為每一位患者制定最為適合的、最佳的、且可行的治療方案。

2.3.5 抗焦慮抑郁藥物治療 如患者的焦慮抑郁狀態比較嚴重,除認知和行為治療,調整患者的精神心理狀態外,常需應用小劑量的抗焦慮抑郁藥物進行治療,必要時加大劑量。還需要及時得到精神學科專家的幫助和指導或及時轉診。

2.3.6 循證醫學指導治療 對癥狀與進食關系的經驗治療有助于指導用藥,并需進一步得到循證醫學的支持;羅馬Ⅲ對功能性消化不良亞型的病理生理研究,將進一步提供依據和指導用藥;對功能性消化不良藥物治療和療程,包括抗焦慮抑郁治療的建議,需要更多的設計良好的臨床研究支持。此外對功能性消化不良伴 Hp感染的患者,有主張積極根除治療,也有主張不首先根除。功能性消化不良發病與Hp感染的關系,需進一步的遠期研究和隨訪。

2.4 規范性治療的重要性 規范性治療可有效地減輕患者的痛苦,避免不合理的過度治療,減少藥物的不良反應,提高生活質量;減輕家庭和社會負擔;可更合理應用社會醫療資源;也調動了患者和家庭的積極因素。

[1] Drossman D,等.功能性胃腸病:羅馬Ⅲ.見:柯美云,方秀才主譯 .功能性胃腸病:羅馬Ⅲ.科學出版社,2008.

[2] 中華醫學會消化病學分會.胃腸動力學組:中國消化不良的診治指南.中華消化雜志,2007,12:832-834.

[3] 柯美云,趙威.應重視功能性胃腸病羅馬Ⅲ診斷標準的應用.中華醫學雜志,2009,89(14):937-938.

[4] 任建林,焦興元.現代消化病診療學.人民軍醫出版社,2007,11:120-125.