鼻內窺鏡下治療老年頑固性鼻出血臨床分析

王麗娜

鼻出血是耳鼻喉科常見的急癥之一,老年常伴有多種內科病癥,臨床處理比較棘手。臨床傳統上使用前后鼻孔填塞治療頑固性鼻出血,雖有一定療效,但其具有盲目性并可能引起并發癥。鼻內窺鏡下治療老年頑固性鼻出血,其治療的基本原則是明確出血部位,選用合適的手段快速、有效的止血。本科自 2006年 1月至 2009年 6月共收治 72例此類患者,均成功治愈,現將治療體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 72例,其中男 60例,女 12例;年齡 60～85歲,病程 2～14 d。均為單側鼻出血,其中右側 42例,左側 30例。入院前均常規行鼻腔填塞無效。鼻內鏡檢查發現出血點位于下鼻道 16例,中鼻道后端 12例,鼻中隔部 15例,鼻底 3例,鼻咽后壁 2例;出血點不明 24例。伴中隔嚴重偏曲 6例,有高血壓病史 30例,糖尿病病史 15例。

1.2 治療方法 患者取仰臥位。在內鏡引導下先用吸引管清除鼻腔內積留的凝血塊,初步判斷出血部位,鼻內鏡下用1%地卡因+0.1%腎上腺素棉片表面麻醉出血側鼻腔粘膜,盡可能地收縮中、下鼻甲粘膜,充分暴露下鼻道穹隆頂部、嗅裂鼻中隔部以及中鼻道后上部等區域,吸引器邊吸引邊仔細尋找出血部位。如果處于出血狀態,可沿著出血方向邊吸血邊尋找;若處于出血間歇期,內鏡下使用吸引器頭觸探尋找出血點,明確出血部位后,可采用微波或電凝止血。無活動出血發現鼻腔粘膜糜爛者應用明膠海綿貼附于糜爛創面,再用艾氟隆填塞鼻腔;對于鼻腔活動性出血部位,予鼻內鏡下用微波輻射端接觸出血部位粘膜,50～60W熱凝數秒至局部組織發白即可;對嚴重鼻中隔偏曲患者在全麻下行中隔糾正,找到出血點后行雙極電凝燒灼;精神緊張者應用安定 10mg肌肉注射,血壓過高者應用降血壓藥物。

2 結果

本組 72例中,均一次手術成功。均未發生鼻腔粘連、中隔穿孔、心腦血管意外等并發癥,術后隨訪 3個月均未發生再出血。

3 討論

老年人鼻出血多發生于鼻腔后部,出血量大,不易自止。鼻腔后部的出血,由于部位隱蔽,難于觀察出血具體位置,填塞難免有盲目性,很難確保對出血靶點充分填壓而使止血失敗。前后鼻孔填塞易造成鼻黏膜損傷,局部極度不適,鼻腔鼻竇感染,咽鼓管引流不暢,尤其對老年患者更易引起嚴重并發癥。鼻內鏡具有廣角、直視、清晰及損傷小等優點,對出血較隱蔽的部位如下鼻道,中鼻道及嗅裂可在直視下配合吸引器操作,邊吸引邊檢查。能夠準確地探明出血的部位,在直視下通過微波,微填塞等方法完成鼻出血的治療,操作簡單、迅速、效果好,且痛苦小,患者易于接受,可避免鼻腔過度填塞及其復雜治療所造成的痛苦和并發癥,尤其適用于年老體弱及不能耐受手術者。同時老年人鼻出血者因常伴有心血管疾病,一般鼻出血較兇猛,反復發作,情緒不穩定,應對老年患者全身情況和鼻出血狀況進行綜合分析并采取相應措施。

鼻出血治療的關鍵是明確出血原因,找到出血點。醫生一定要仔細檢查,尋找出血部位,適當使用局部血管收縮劑和黏膜表面麻醉劑,在吸引器的幫助下,爭取一次止血成功;鼻內窺鏡檢查未發現出血點者,不要放棄,老年人鼻出血部位多位于鼻腔后段,如有鼻中隔偏曲,則通常在偏曲的突出處或后面,對于該類患者盲目鼻腔填塞,可加重鼻黏膜損傷,增加患者的痛苦,且鼻腔填塞不能達到出血部位。而行鼻中隔矯正術后不僅可使鼻中隔黏骨膜張力下降,而且可充分暴露出血部位,使鼻腔填塞能有效進行,止血容易成功。應用鼻內窺鏡治療鼻出血,視野清楚,可直視下尋找出血點,無需填塞,尤其是高位偏曲的鼻中隔后上部、棘突后方等不易發現處更為有利。但鼻出血兇猛時,鼻內窺鏡下尋找出血點亦十分困難為其缺點。對于中鼻道內出血者,以往多反復填塞鼻腔,因難以壓迫出血點,止血效果差。鼻出血的發生常與血壓的升高有因果關系,高血壓可使已閉塞的出血血管再次破裂,再次發生搏動性出血。因此,高血壓病的鼻出血患者宜盡早入院,積極治療高血壓,結合發病前的基礎血壓,不能使舒張壓降至低于出血、前水平為宜。

綜上所述,鼻內窺鏡檢查亮度大、窺視范圍大、視野清晰,能檢查鼻腔深部隱蔽部位,可以邊抽吸邊檢查,明確鼻出血的部位。鼻內窺鏡和微波探頭所占據的空間相對較小,直視觀察下操作精確,簡便靈活,止血準確、迅速,止血效果好,最大限度地減少對周圍正常組織的損傷,減少了患者的痛苦。總之,鼻內窺鏡治療鼻出血具有準確、迅速、方便、止血效果好、痛苦小、并發癥少等優點,值得臨床推廣應用。

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