脊柱骨折合并脊髓損傷的手術治療

潘龍海

脊髓損傷是脊柱骨折嚴重的并發癥，治療與康復存在著許多困難。自2001年1月至2008年9月共收治該類患者104例，手術治療后進行了隨訪，現將資料做一分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 104例中男81例，女23例;患者年齡平均為38.23(15～62)歲。患者入院后均接受手術治療，手術距受傷時間最短20 h，最長16 d，其中傷后3 d內接受手術者29例，7 d內手術者51例，14 d內手術者22例，14 d以上2例。隨訪時間為10個月。

1.2 損傷情況 損傷部位:T1017例，T1119例，T1225例，L137例，L26例;致傷原因:砸傷23例，墜落傷29例，車禍52例;骨折類型:爆裂骨折41例，屈曲壓縮Ⅱ型或Ⅲ型骨折31例，旋轉骨折脫位32例;脊髓損傷程度:完全性截癱23例，不完全性截癱81例。按 Frankel分級標準［1］:A級42例，B級45例，C級12例，D級5例;所有患者均進行影像學檢查。

1.3 治療情況 胸椎骨折61例行后路減壓，59例經哈氏棒固定，2例未做內固定;腰椎骨折經后路減壓28例，固定采用哈氏棒19例、Dick釘12例、SF 7例，RF 5例。所有患者手術前后均采用脫水治療，術后給予激素及抗生素治療，1周后應用神經生長因子治療，如有需要可接受高壓氧治療。術后患者絕對臥床，定時翻身。

2 結果

完全截癱者有9例術后癱瘓無明顯恢復，12例有不同程度恢復，其中2例基本恢復正常;不完全癱瘓者術后均有不同程度恢復。所有患者無斷釘、螺釘松動、螺釘破出椎弓根等情況發生。

3 討論

3.1 手術治療的優點 ①解剖復位是最好的椎管減壓方法;②便于神經功能的早期恢復;③對骨折進行整復及穩定脊柱可有效防止繼發性脊髓損傷;④可預防各種并發癥的發生;⑤清除毒性代謝產物;⑥可早期活動和早期康復。

3.2 手術治療的時機 一般而言，脊柱脊髓損傷手術治療時間最好選擇在傷后48 h之內［2］，在血腫機化纖維形成之前，以利于骨折的解剖復位，以減輕殘留神經的繼續損傷及促進其功能的早期恢復。而7 d內手術者效果相對較好。因此，作者認為手術時機以傷后3～7 d較為適宜，具體原因如下:①此類患者常可合并顱腦損傷，內出血甚至休克等嚴重損傷，需急診觀察處理;②脊髓損傷經過3～7 d觀察治療后對脊髓損傷的程度便于判別，對治療有利;③合并高位截癱者，經術前3～7 d顱骨牽引，骨折脫位多能得到較好的糾正，經脫水等治療，脊髓水腫的狀況可得到緩解，手術的安全性相對增大;④傷后3～7 d，血腫機化纖維形成，此時手術創面出血少，便于手術操作;⑤骨折復位亦較滿意，術后恢復也比較順利。

3.3 手術方式 只要能達到有效地解除脊髓受壓，任何術式都是可以使用的。在選擇時應當注重手術者的熟練程度并結合患者的具體病情進行判斷。胸腰段骨折(尤其是傷后2周以上者)，脊髓前方受壓嚴重者，宜采用前方或側前方減壓;對胸椎和下腰段骨折，前路手術多受限制，應采用后路減壓［3］;對傷后1～2周內的患者，只要內固定器材選擇和使用得當，經后路手術，骨折可得到滿意的復位，減壓亦有效［4］。切開硬脊膜和軟脊膜，清去髓內積血和壞死物質，使脊髓減壓，有利于改善損傷段脊髓的血液循環，阻止其損傷的病理過程，促進截癱恢復［5］。但是否常規脊髓切開則需慎重。本組有7例完全性截癱者行脊髓切開，切開后用4℃生理鹽水沖洗，術后截癱恢復并不滿意，術中發現，脊髓積血并不容易被發現和放出，脊髓壞死也難以辨認，故不敢貿然清除壞死組織，以免加重脊髓損傷。由于本組病例較少，尚不能評價脊髓切開和局部冷療對脊髓損傷的治療價值。

脊柱骨折是常見的骨折類型，而脊髓損傷又是脊柱骨折的嚴重并發癥，對于脊柱骨折合并脊髓損傷的治療多數學者主張手術治療［6］。由于脊柱外科技術和影像學診斷技術的進步，脊柱骨折伴脊髓損傷的手術治療已得到了廣泛的應用。手術前后的脫水治療及早期高壓氧治療對穩定病情、促進截癱的恢復具有一定的幫助［7］。內固定器的選擇應根據骨折類型的生物力學特點而選定。

［1］Frankel H I，Hancock Do，Hyslop G，et al.The value of postural reduction in initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia.Parap legia，1969，(7):179-1921.

［2］陸裕樸，胥少汀，葛金豐，等主編.實用骨科學.人民軍醫出版社，1993:804.

［3］饒書城.關于胸腰椎損傷的前路手術問題.中國脊柱脊髓雜志，1997，7(3):138.

［4］王蘭，關驊，李建軍.哈林頓棒在急性胸腰椎脊柱脊髓損傷外科治療中的應用.中國脊柱脊髓雜志，1996，6(4):167.

［5］呂實川.脊髓內外減壓治療胸腰段脊髓損傷.中華骨科雜志，1995，15(4):210.

［6］關驊，王蘭，李建軍，等.急性胸腰段脊柱脊髓損傷手術治療與早期康復.中華骨科雜志，1993，13(1):37-40.

［7］王世松，欒金達，杜墩進，等.椎管前后減壓與固定治療胸腰椎骨折伴脊髓損傷.中國矯形外科雜志，2000，7(1):98-99.