膝關節病變的X線與高頻超聲檢查

王朋來

1 材料與方法

1.1 材料 本組共120例來自2008年6月至2010年2月以來本校的門診及住院患者，臨床表現為不同程度的膝關節疼痛、腫脹、行動不便而就診，部分患者有膝關節明顯創傷，年齡6～85歲，病程1 h～30年。正常對照組30例，男18例，女12例，均無膝關節不適及明確外傷史，膝關節X線檢查亦未見異常。

1.2 方法 采用北京萬東FY31-4X線攝影機，常規拍攝正側位片。高頻超聲采用BK2101黑白超聲診斷儀，探頭頻率5～8 MHz。采用直接檢查法，患者無需特殊準備。取平臥位或坐位，雙側膝關節伸直或根據情況屈膝，檢查臏上囊、半月板前角及側副韌帶。屈膝角度視檢查情況而定。關節積液在膝屈曲30°～45°時顯示最好，顯示軟骨的最佳位置是膝屈曲90°［1］。探頭置于髕上隱窩行縱、橫向切面掃查，再由髕骨兩側膝眼部位做內、外斜切面掃查;觀察股骨骨皮質的回聲及連續性;觀察內、外側半月板的前角及內外側副韌帶厚度和連續性;觀察髁間軟骨、髁間窩軟骨的回聲及厚度［2］。最后再行俯臥位膝關節掃查，囑患者腳尖著床膝關節處于放松狀態，進行膝關節腘窩部縱、橫向切面掃查，以顯示內、外側半月板的后角部，探頭可向膝關節內、外側上下移動，顯示半月板體部后半部及腘窩的組織結構，發現異常時觀察并記錄。

2 結果

120例膝關節病變者中，X線片上雙側膝關節變窄者3例，單側膝關節變窄者7例，骨性結構病變者58例，以關節邊緣骨贅形成為主。高頻超聲見雙側膝關節病變76例，單側膝關節病變44例，其中骨性關節炎56例，類風濕關節炎45例，半月板損傷28例，韌帶損傷21例，單純腘窩囊腫12例，除韌帶損傷、類風濕關節炎、單純腘窩囊腫外，其余病例均經CT或MRI診斷證實，高頻超聲診斷符合率達96%。骨質增生:X線片和超聲均可顯示;關節滑膜病變:超聲顯示92例(77%)，X線片顯示12例(10%);關節軟骨病變:超聲顯示78例(65%)，X線片無直接征像，僅顯示關節間隙異常10例(8%)。結論:無論什么原因引起的膝關節積液、滑膜的增生、半月板的損傷、軟骨的破壞，X線檢查早期常常無明顯病變，僅顯示膝關節及周圍軟組織腫脹，在后期，由于關節間隙狹窄、骨質破壞、骨質疏松或增生，骨贅形成，X線片方可顯示病變。超聲診斷膝關節骨性關節炎、軟骨、韌帶及關節滑膜病變明顯優于X線。

2.1 膝關節內外側副韌帶損傷 患者多有不同程度的急性或陳舊性創傷史，以膝關節腫脹屈伸活動受限制為主要癥狀。X線片上顯示陰性。韌帶內撕裂高頻超聲檢查可見韌帶腫脹、增厚，內部可見不規則低回聲區，如韌帶發生斷裂合并局部血腫時，可顯示韌帶回聲連續中斷，斷端的回聲明顯增強，裂口處可見無回聲積液或血腫。

2.2 半月板損傷 正常半月板為回聲較強的倒三角形，其尖端指向關節腔。損傷時于半月板體內出現細小不規則的低回聲，邊緣為縱向或水平狀的線樣強回聲。半月板撕裂損傷時，特別是邊緣撕裂時，可發生囊性變，形成半月板囊腫，X線片上不顯示，當發生游離體鈣化或骨化時，平片上可發現。超聲掃查時在半月板區或基底部顯示為圓形或橢圓形的無回聲液性區，透聲好，邊緣光滑整齊。

2.3 腘窩囊腫 在腘窩部腓腸肌內側頭上端和半膜肌腱之間，顯示為囊性無回聲液性區。無論腘窩囊腫的外形、位置及內容物如何，囊腫總有一頸部自腓腸肌內側頭與半膜肌之間突出，這是超聲診斷的關鍵［3］。

2.4 骨性關節炎 膝關節骨性關節炎是中老年人常見的骨關節退行性病變，是一種慢性關節疾病，男女均可受累，以女性多見。骨性關節炎膝關節軟骨及骨質破壞程度明顯高于其他關節疾病，是骨性關節炎膝關節病變的特征性改變。X線片并不能直接顯示軟骨，只能通過關節間隙的狹窄來間接推測軟骨是否發生變性。高頻超聲下軟骨病變最為特征的聲像圖改變是軟骨變薄毛糙，邊緣不清晰，關節面軟骨磨損較嚴重時可變成膜狀，部分脫落游離于關節內呈一強回聲光帶，后方伴有聲影，可隨關節活動位置發生改變，一部分患者由于關節腔積液較多可在腘窩形成囊腫。

2.5 類風濕關節炎 類風濕關節炎是一類以進行性滑膜炎癥和關節破壞為特征的疾病。膝關節X線平片對類風濕關節炎的早期病理改變如滑膜增厚、關節囊及滑膜積液等難以顯示。晚期可見雙側關節面下骨質稀疏，關節面邊緣廣泛的小囊腫狀侵蝕，關節間隙變窄等。高頻超聲可清晰觀測到囊內積液量，滑膜的厚度及回聲狀況;骨皮質回聲毛糙不光滑、連續性中斷或缺損;軟骨表面回聲毛糙不光滑、變薄。

3 討論

膝關節是人體中負重力最大、結構最復雜、最易勞損和外傷的關節。由于膝關節內及其周圍的軟組織結構復雜，受損傷后亦增加了診斷上的困難。常規X線對膝關節骨組織的病變診斷明確，并能雙側對比觀察，但其有一定的輻射，并且只有在關節間隙狹窄、骨質破壞、骨質疏松或增生，骨贅形成時，X線片方可顯示病變。CT、MRI對關節疾病的診斷也起到了重要的作用，但由于價格偏高，而且檢查過程復雜，難以作為首選篩查手段。近年來，隨著超聲技術的發展及其分辨力的提高，超聲為骨關節疾病的無創性診斷提供了一條新的途徑。高頻超聲應用于診斷膝關節周圍組織病變彌補了X線的不足之處。我們在臨床實踐中充分證明，高頻超聲診斷膝關節及其軟組織疾病的敏感性、特異性和準確性均明顯高于X線平片;而與MRI相比，超聲診斷的敏感性、準確性偏低，但特異性較高。主要適用于①肌腱的部分撕裂和完全撕裂，常見的有股四頭肌腱和髕腱的急性損傷。急慢性肌腱病;②膝關節周圍肌肉損傷，常見的有股四頭肌撕裂，小腿三頭肌撕裂(網球腿);③側副韌帶損傷，包括內側和外側副韌帶急性撕裂;慢性勞損所致的退行性變，側副韌帶鈣化等;④關節及周圍滑囊積液和/或滑膜增生;⑤腘窩囊腫;⑥關節腔內游離體的分布、大小、數量等［4］。臨床實踐證明:超聲對于滑膜增厚、關節腔積液、腘窩囊腫、半月板損傷等較敏感;X線對骨贅、關節間隙、骨質疏松顯示良好。因此可以說對于膝關節病變，超聲與X線檢查相結合，診斷更加全面。

［1］郭瑞軍，王金銳，陳濤，等.肌肉骨骼系統超聲學.人民衛生出版社，2008:54.

［2］康斌.骨骼肌肉疾病超聲診斷學科學技術出版社，2001:140.

［3］王金銳，劉吉斌，陳文，等.肌肉骨骼系統超聲影像學.北京科學技術文獻出版社，2007:94.

［4］王金銳，劉吉斌，陳文，等.肌肉骨骼系統超聲影像學.北京科學技術文獻出版社，2007:80.