血液灌流聯合連續性血液濾過救治 28例百草枯中毒的觀察與護理

張曉霞

百草枯中毒是急救醫學中常見的危重病癥之一,我院2005年 8月至 2008年 8月收治 28例百草枯中毒患者,均采用血液灌流聯合連續性血液濾過的方法,配合綜合性的對癥處理措施,效果顯著。現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 百草枯中毒患者 28例,均有明確口服百草枯史,服藥量 20～100ml,其中男 19例,女 9例,年齡 16～53(27.3±8.4)歲,服毒至就診時間為 1～62 h。

1.2 救治原則 盡快給予洗胃、導瀉,應用吸附劑 30%漂白土、20%活性炭各 150ml交替胃管注入,每 2 h 1次,直至從糞便中見到漂白土或糞便的墨綠色消失。采用血液灌流聯合連續性血液凈化治療,留置深靜脈雙腔透析導管,全身肝素化后,接床旁血液濾過機治療,每次治療時間 10～12 h,1次/d,連續 3～5d,其中血液灌流時間為每次 2～2.5 h,并予以補液等加快毒物排泄;②抗氧自由基治療;③早期應用大劑量甲潑尼龍,環磷酰胺及普萘洛爾抑制肺纖維化;④應用保護胃黏膜、保肝、營養心肌的藥物;⑤調節水、電解質、酸堿平衡;⑥動態監測血氣分析、腎功能、肝功能及心肌酶的變化,定期復查胸片或 CT明確肺部病變情況。

1.3 治療和預后 本組存活23例,2個月和6個月隨訪均無不適,復查胸片及胸部CT均正常。死亡 5例,死亡原因為呼吸窘迫綜合征、呼吸和循環功能衰竭。

2 觀察與護理

2.1 促進毒物排泄 盡早洗胃、導瀉,迅速行床旁血液灌流聯合連續性血液濾過治療,密切觀察病情變化。

2.1.1 洗胃、吸附與導瀉 早期的洗胃、導瀉是清除胃腸道毒物,減少毒物吸收,減輕中毒癥狀的有效手段。洗胃完畢胃管內注入 30%漂白土 100ml,繼用 20%甘露醇 200ml導瀉,以后每隔 4 h反復進行吸附與導瀉,至患者排出大量漂白土樣便。導瀉過程中著重觀察患者糞便的顏色,糞便顏色越綠說明腸道內的百草枯越多,以便確定毒物排出情況。

2.1.2 連續性血液濾過 觀察表明血液濾過開始的早晚與患者存活與否有很大關系,濾過越早,病死率越低。

血液灌流的特點是利用活性炭或樹脂等強吸附劑的吸附原理,把血液引出體外,直接與吸附劑接觸,吸附血液中游離的自由基和毒性物質,達到清除毒物的目的。它主要吸附血液中的脂溶性分子和水溶性中大分子。連續性血液濾過的特點是模仿人體腎小球的濾過功能,利用壓力梯度,將血液中有害有毒物質通過濾過器半透膜排出體外的一種血液凈化方法,它主要清除水溶性中小分子。

百草枯進入人體吸收后,2 h即達峰值,15～20 h后百草枯與血漿蛋白結合較少,不同程度蓄積于肺及其他組織。一般于中毒后 2～10 h實施血液灌流聯合連續性血液濾過治療效果較好,可以把尚未與血漿蛋白結合的百草枯吸附出來,以防止百草枯進一步在肺內蓄積,產生自由基,導致呼吸窘迫綜合征。耐心向家屬和患者解釋病情,使其認識到毒物的危害性,積極配合治療,為盡早進行血液灌流聯合連續性血液濾過贏得時間。

本組患者均采用血液灌流聯合連續性血液濾過治療,治療過程中,密切觀察患者生命體征及局部情況,防止低血壓、心率失常、失衡綜合征、局部出血、血腫、丟失綜合征等并發癥。本組患者有 7例于治療過程中插管部位出現滲血,經棉球輕微壓迫后好轉。

2.1.3 嚴密觀察患者的病情變化 持續心電監護、血氧飽和度監測;及時記錄生命體征以及血氣分析變化;密切觀察呼吸頻率、節律,有無發紺、咯血等;保持呼吸道通暢。在血液灌流聯合連續性血液濾過過程中應密切注意保持管道的通暢,避免受壓扭曲、反折、脫落,避免灌流器和透析器凝血,及時處理機器報警。為防止相關并發癥的發生,濾過過程中嚴密觀察局部情況、生命體征及意識變化,每 20～30m in記錄 1次,若發現上述情況,及時報告醫師處理。

2.2 保持呼吸道通暢 協助患者取半臥位,保持呼吸道通暢,鼓勵患者深呼吸,教會患者有效咳嗽,積極進行肺功能鍛煉。機械通氣時由于肺損傷及分泌物較多,氣道壓力較高,我們采用小潮氣量保護性通氣策略,及時解除呼吸機報警。

2.3 肝功能監測 存活患者中 19例肝功能酶學異常;死亡5例患者不僅有肝功能酶學異常,還表現為黃疸、肝區疼痛。護理過程中注意觀察患者腹脹、黃疸的動態變化,避免使用對肝臟有損害的藥物,如紅霉素及其他大環內酯類抗生素,并定期抽血檢查肝功能,以便及早發現病情變化。

2.4 腎功能監測 尿量是反映腎功能情況最直接的指標,本組患者均留置尿管,便于準確觀察 24 h尿量、尿色、尿比重。存活 23例中有 20例出現血肌酐及尿素氮升高,未出現尿量的變化,而血液灌流聯合連續性血液濾過治療有效的清除了血肌酐及尿素氮,改善了腎臟功能。

2.5 健康宣教 向患者及家屬宣教百草枯的藥理作用和毒性,對人體產生的損害;注重調節家庭關系,妥善處理家庭矛盾,保持家庭和諧;同時應加強農藥的管理,防止自服或誤服引起的中毒事件的發生。做好患者的心理護理,關心體貼患者,傾聽其訴說,了解其內心的情感反應。與患者家屬談心,幫助其分析產生矛盾的原因,解決矛盾,使患者的精神狀態得到良好恢復,讓其鼓起生活的勇氣,樹立戰勝疾病的信心,積極配合治療。

[1]張寶珍,劉芳.百草枯中毒的觀察與護理.實用醫技雜志,2006,13(22):4104-4104.

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[3]張靈敏.46例百草枯中毒患者肺損害的護理.南方護理學報,2004,5(11):34-35.