經皮冠狀動脈介入治療并發癥的臨床分析

楊萬勇

冠脈介入治療已經廣泛應用于診斷治療冠心病，大大減少急性心肌梗死和死亡的發生率，然而它是一種創傷性治療措施，不可避免地會發生各種類型的并發癥，甚至造成患者死亡。努力提高對各種并發癥的識別能力并予以積極防治，可以進一步提高冠狀動脈介入治療成功的機會。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧性分析2009年1月至2009年12月期間在我院住院并行冠狀動脈介入治療的48例患者。男29例，女19例，年齡39～72歲，平均59歲。其中急性心梗15例，陳舊性心梗7例，穩定性心絞痛11例，不穩定性心絞痛15例，合并高血壓19例，合并糖尿病5例。所有患者均有不同程度的胸悶、胸痛癥狀。單純行冠脈造影18例，行經皮冠脈介入治療術(包括經皮腔內冠脈成形術與冠脈內支架置入術)30例。

1.2 方法 對冠狀動脈造影術患者采用Jud Kins法。以至少1支冠狀動脈主要分支直徑狹窄≥50%為陽性。經皮冠狀動脈腔內成形術加支架置入術患者ACC-AHA提出的PTCA指南［1］，按Gruentzing法操作。先用與血管直徑比例為(0.9～1.1):1的球囊預擴張1～2次，壓力(405.3～1418.6)kPa，平均壓力(871.395±415.433)kPa，時間10～25 s，平均時間(17.2±6.3)s，至球囊上病變壓跡消失，撤離球囊。緩慢靜推硝酸甘油200μg后造影，了解殘余狹窄情況，以1～1.11比例選擇支架，以607.95～1013.25 kPa，10～25 s釋放支架，見狹窄段消失，前向TIMI血流達Ⅲ級為成功［2］。

2 結果

所有48例患者中，10例患者出現并發癥(20.83%)，其中2例發生拔管綜合征(4.17%)，2例穿刺部位單純血腫(4.17%)，2例假性動脈瘤(4.17%)，1例嚴重出血(2.08%)，1例球囊破裂(2.08%)，1例右冠脈口損傷(2.08%)，1例腎功能損害(2.08%)，1例患者需要外科處理，無一例患者死亡。出現并發癥的患者中男9例，女3例。年齡62～72歲，平均68歲。

3 討論

冠心病介入治療的并發癥包括因冠狀動脈(冠脈)損傷或穿刺血管損傷引起的血管并發癥和與血管損傷無關的全身并發癥，即非血管并發癥。本組資料顯示，行冠狀動脈介入治療后并發癥的發生率為20.83%。其中拔管綜合征、穿刺部位單純血腫，假性動脈瘤的發生率較高，均占4.17%。冠心病介入診療過程中的過度迷走神經反射是極危險的并發癥，及時發現和及時處理非常重要。臨床醫生應系統掌握血管，迷走性反射的臨床特征。外周血管并發癥的發生，與臨床危險因素如年齡、性別、體重、外周血管病變程度、高血壓等及抗凝強度和操作過程選擇穿刺部位、反復穿刺等有關。冠狀動脈介入診療外周血管并發癥中單純股動脈血腫很常見，均為導絲、鞘管或導管損傷動脈壁所致，規范操作，切忌在遇有阻力時強行推送導絲或導管，一般可避免其發生。導管或導絲損傷動脈內膜或局部壓迫止血方法不當或壓迫時間過長可導致局部血栓形成:術后應密切觀察足背動脈搏動情況，一經確定動脈血栓形成，應立即請血管外科進行手術取栓和修補，以免造成肢體缺血壞死。Judkins法穿刺股動脈引起動一靜脈瘺的機率很低，一旦發生往往需要外科手術矯正，但帶膜支架的應用可以考慮。介入治療術后因深靜脈血栓形成引起急性肺栓塞者已屢見報道，值得介入醫師高度警惕，力爭積極預防，及時發現，給予抗凝及溶栓治療。假性動脈瘤發生率為0.05% ～6.25%［3］。血管多普勒和動脈造影對兩者均有確診價值。形成原因:壓迫止血不當、IABP球囊導管回抽不充分時拔管使動脈創口擴大、術中術后過量使用抗凝藥物、術后過早活動、動脈壁粥樣硬化嚴重等。處理對策:一旦確診立即給予局部再次長時間壓迫，超聲引導下按壓修復更加有效;超聲引導下注射凝血酶封閉;覆膜支架封 閉瘤蒂;假性動脈瘤和動一靜脈瘺大多能愈合，少數不愈合者可外科手術行PSA切除和動脈修補術。本組有1例患者出現腎功能損害，對造影劑引起腎損害發生的易患因素，如高齡、腎移植、脫水，以及在24～48 h內作多次造影劑注射檢查的，應選用非離子型造影劑，同時補充足夠的容量及使用利尿劑或甘露醇等。治療以擴容、利尿為主，可給多巴胺擴張腎血管增加腎血流。預防的關鍵是嚴格控制造影劑用量。冠狀動脈嚴重扭曲＞45°成角病變、彌漫長病變、嚴重鈣化病變、偏心狹窄病變、指引導管操作不當損傷冠脈口、球囊支架直徑過大、導絲誤入血管假腔等均可致嚴重冠脈撕裂或夾層。對小撕裂損傷，如形態穩定，可不須特殊處理。對于大血管夾層或撕裂應采用支架封閉撕裂段或撕裂人口，盡快恢復血運，避免缺血惡化。本組1例患者出現球囊破裂，臨床醫生術中應嚴格遵守擴張壓力不超過球囊的破裂壓即可避免發生，術中應準確測定病變血管的大小，選擇合適的球囊及支架。

總之，冠狀動脈介入治療的并發癥的發生取決于多種因素，在進行心臟介入性檢查和治療時，隨時可能發生意外情況，此時術者的技術和經驗起著至關重要的作用，一旦出現并發癥，及時找出原因，積極處理。

［1］沈衛峰.實用介入性心臟病學.上海:上海科技教育出版社，1997:8-11.

［2］方穎，吳立榮，劉興德，等.冠狀動脈介入技術的應用及并發癥分析.貴陽醫學院學報，2002，27(3):242-243.

［3］韓雅玲，荊全民，王守力，等.冠心病介入治療2466例臨床應用-單中心13年資料.中國實用內科雜志，2002，22(12):714-717.