手部病原微生物群落以及醫院內感染

孫桂娟 張宏 劉敬偉 蘇海燕 楊江淼

醫院內感染(NIs)仍然是最令人關注的課題之一。在我國，約占感染性疾病的3.5～9%［1］。最常見的醫院內感染為尿道感染、下呼吸道感染、術部感染和敗血癥。導致治療周期延長、死亡風險加大以及治療費用增加。感染的微生物可分為革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌、芽孢形成菌、真菌、病毒等等。

1 革蘭氏陽性菌

金黃色葡萄球菌是導致NIs最常見的細菌，約占全部病原的11.1～17.2%。抗甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)在世界范圍內增加，不僅導致NIs，而且引發社區獲得性感染。在德國的139個ICU中，金黃色葡萄球菌導致的總計1535次NIs中，14.3%是由 MRSA所致。其中尿道感染最多，占26.4%，其次是敗血癥，占23.3%，呼吸道感染占12.9%。報導中由金黃色葡萄球菌引起最常見的是手術部位感染［2］。

腸道球菌屬在NIs感染病患中分離的病原菌中占14.8%，其中常見的為屎腸球菌和糞腸球菌，可引起尿道感染。萬古霉素抗性腸球菌(VRE)可交叉傳染，包括醫務工作者的手在內。

凝集酶陰性葡萄球菌，如表皮葡萄球菌，主要引起與導管有關的原發性血液感染。在ICU中，約三分之一的醫院內血液感染病患中血培養分離的病原菌種類為凝集酶陰性葡萄球菌。

醫務工作者手部分離的金黃色葡萄球菌克隆比例在10.5～78.3%之間，每只手分離的金黃色葡萄球菌數量可達到 24，000，000 個。醫生(36%)高于護士(18%)。

金黃色葡萄球菌可在手上存活至少150 min;VRE在手上可存活至60 min。在物體表面，金黃色葡萄球菌和MRSA可存活7個月，野生菌株比實驗室菌株存活時間更長，VRE可在物體表面存活4個月，在物體表面長時間存活加上在手部相對短時間的存活，成為暫駐型病原菌的來源。

2 革蘭氏陰性細菌

大腸桿菌是最常見的革蘭氏陰性菌，主要引起尿道感染;其次為綠膿桿菌，主要引起下呼吸道感染，在大多數的感染病例中，兩者都和設備相關，并且在ICU患者中常見。手操作設備如尿道導管、呼吸機和引流管使得醫務人員的手在革蘭氏陰性菌交叉污染中起關鍵作用。在所有NIs病例中，革蘭氏陰性菌污染占64%。

據報導，醫務人員手部分離的革蘭氏陰性菌占約21%～86%，居ICU中分離的菌類中最高，革蘭氏陰性菌在每只手的分布數量可達到13，000，000個，并且存活很長時間［3］。在護士工作區，護士手中占的比例達76%，其所占比率由各種因素決定。不同種類的革蘭氏陰性菌表現不同分布率。如不動桿菌分布率為5～15%，假單胞菌屬為1.3～25%，粘質沙雷氏菌為15.4～24%。克雷伯氏菌屬在ICU工作人員手所采樣中占17%，每只手平均數量達10000。

大多數革蘭氏陰性菌可在手上存活1 h以上，而在物體表面存活時間差異較大，隨種屬不同而異。其中大多數都可存活數個月以上。總之，在人皮膚上存活時間比物體表面短。

3 芽孢形成菌

據估計，15～55%的醫院內感染的抗生素相關腹瀉都由艱難梭菌引起，所導致病患住院周期平均增加3.6 d，在美國每病例增加支出3669美元，每年增加11億美元;總死亡率為15%。非腸道感染病例很少見(≤1%)。傳染源為醫院內人員的手以及物體表面。

在一項研究中發現，接觸過陽性病例的35名醫務人員的手樣本中59%為艱難梭菌陽性，主要分布在指甲下區域(43%)、指尖(37%)、手掌(37%)、指環下(20%)。另一項研究采集了73名醫務人員的手樣本，其中艱難梭菌陽性率為14%，艱難梭菌的分布和環境中污染密度相關。在一項新生兒ICU暴發的艱難梭菌感染調查中，30%醫務人員為陽性。

生長狀態下艱難梭菌的細胞可在手或物體表面存活至少24 h，芽孢則在5個月以上。

4 真菌

真菌在NI病原菌中較細菌少見，但是其頻度和重要性有上升的趨勢。在美國，在過去10年中NIs病例樣本中分離的酵母從7.6增加到10.6%，其中最主要的真菌為白色念珠菌。真菌可導致敗血癥、尿道感染或手術部位感染，傳染主要和設備相關。

在一項對ICU的調查中，146名醫務人員中67名(46%)的手都有酵母分布，最常見的為念珠菌和紅酵母菌，呼吸科醫護分布率最高(69%)。在指尖，經1 h后僅有20%的白色念珠菌和平滑假絲酵母存活，念珠菌屬可在物體表面存活達150 d，在存活周期中，大多數酵母細胞都在頭幾分鐘內死亡。

5 病毒

在醫院內感染中主要有5類病毒:①血液攜帶病毒(如乙肝病毒［HBV］，丙肝病毒［HCV］和艾滋病毒［HIV］);②呼吸道感染病毒(如呼吸道合胞病毒［RSV］，流感病毒，鼻病毒、冠狀病毒和腺病毒);③糞-口傳染途徑病毒(如輪狀病毒、諾如病毒、腸道病毒和甲肝病毒［HAV］)，皰疹病毒主要是皮膚直接接觸感染、黏膜或傷口(如單純皰疹病毒、水痘病毒、巨細胞病毒和EB病毒)，以及外源病毒如病毒性出血熱病毒(如埃博拉病毒，馬爾堡病毒、拉薩熱病毒和克里米亞-剛果出血熱病毒)還有狂犬病毒。當和污染物接觸時，手指指腹和指尖是最容易和病毒接觸的區域。

直接接觸血液而污染血液攜帶病毒的風險不確定，通常醫務人員都要求接觸血液時戴保護手套，但是，仍然有意外污染血液的臨床狀況。

手在血液攜帶、糞便和呼吸道病毒傳染過程中起主要作用。此外，一過性手攜帶的病毒包括許多病毒如鼻病毒、RSV，星病毒和巨細胞病毒。至于SARS病毒，也有相似的描述，比如手清潔對防止醫院內交叉感染是第二有效的方法。大多數病毒都是通過手傳染到手、食物或物體表面。病毒在手上存活時間主要對糞便和呼吸道病毒進行過研究。人工污染HAV方法顯示即時回收率為70.5%，HAV在手上存活時間為數小時。脊髓灰質炎病毒即時回收率為22%，但全部接種的回收時間為150 min，幾乎全部手上都存活。據報道輪狀病毒在手上存活時間達260 min，存活時間據報道比鼻病毒或副流感病毒長。

許多包膜病毒如流感病毒、副流感病毒和巨細胞病毒可在手上存活10～15 min～2 h(單純型包疹病毒1型);腺病毒可在人皮膚上存活數小時。

根據室溫、濕度和物體表面性質不同輪狀病毒和HAV可存活高達60 d。HIV可存活7 d仍具有感染性;從臨床樣本中獲得的HIV可存活數天仍保持感染性。流感病毒A型可在鋼材表面存活48 h，而在其他材料上如紙張或手帕上可存活達12 h;鼻病毒可存活達7 d。

［1］Gunter Kampf and Axel Kramer Epidemiologic Background of Hand Hygiene and Evaluation of the Most Important Agents for Scrubs and Rubs CLINICALMICROBIOLOGY REVIEWS，2004，17:4，863-893.

［2］Rocha LA，Ferreira de Almeida E Borges L，Gontijo Filho PP.，Changes in hands microbiota associated with skin damage because of hand hygiene procedures on the health care workers.Am J Infect Control，2009，37(2):155-159.

［3］Cook HA，Cimiotti JP，Della-Latta P，Saiman L，Larson EL.，Antimicrobial resistance patterns of colonizing flora on nurses’hands in the neonatal intensive care unit.Am J Infect Control，2007，35(4):231-236.