老年急性心肌梗死臨床分析

朱莉杰

老年急性心肌梗死(AMI)因其臨床癥狀不典型，基礎病變多，給診斷帶來困難。筆者總結了2007～2009年的68例老年AMI的特點。現分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例均選自住院病例。中青年組20例，年齡35～56歲，平均(44.7±5.6)歲，其中男17例，女3例;老年組68例，年齡61～92歲，平均(72.3±8.1)歲，其中男54例，女14例。全部病例符合1978年WHO的AMI診斷標準。分析內容包括既往病史、誘因、發病方式、血脂、梗死部位、心功能情況。

1.2 心功能判斷及分級 按目前臨床癥狀及體征分為四級。

1.3 統計分析 所得結果用t檢驗及χ2檢驗。P＜0.05有顯著性差異。

2 結果

2.1 既往史 老年組患者有高血壓23例(33.2%)，糖尿病9例(13.2%)，吸煙28例(41.7%)，青年組患者有高血壓8例(40%)，糖尿病2例(10.0%)，吸煙11例(55.0%)。兩組無明顯差異。

2.2 誘因 老年組患者14例有明顯誘因，占20.8%。分別為情緒激動8例，過度勞累6例;青年組8例有明顯誘因(40.0%)，依次為情緒激動4例，過勞3例，暴飲暴食1例。兩組差異顯著。

2.3 發病方式 以胸痛為首發癥狀，老年組典型胸痛18例(26.5%)，不典型胸痛 20例(29.4%)，吳同型 30例(44.1%);青年組典型胸痛占100%。老年組無痛及胸痛不典型者明顯高于青年組(P＜0.01)。

2.4 血脂水平 血清膽固醇，老年組(5.65±0.97)mmol/L，青年組(5.25±1.32)mmol/L;血清甘油三酯，老年組(1.91±0.70)mmol/L，青年組(1.20±0.78)mmol/L。老年組明顯高于青年組(P＜0.01)

2.5 梗死部位 前臂梗死老年組25例(36.8%)，青年組8例(40.0%)，兩組無差別;前、下后臂十右室老年組7例(10.3%)，青年組1例(5.0%)，兩組差別顯著。

2.6 心功能情況 老年組Ⅱ級病例30(44.1%)，Ⅲ級30例(44.1%)，Ⅳ級8例(11.8%);青年組Ⅰ級10例(50.0%)，Ⅱ級7例(35.0%)，Ⅲ級3例(15.0%)。青年組心功能Ⅲ級以下者顯著少于老年組(P＜0.01)。

3 討論

3.1 老年人AMI發病特點 本文發現青年組AMI均以劇烈持久的胸痛為首發癥狀，隨著年齡的增加，胸痛不典型或無痛性AMI的發生率明顯增多［1］。原因是:①老年人痛閾增高，痛覺敏感性降低;②冠狀動脈逐漸狹窄，使疼痛癥狀減弱;③復發性心梗相對較多，梗死發生在心肌 寂靜區;④老年人合并糖尿病，致使植物神經病變，另外，部分老年AMI患者心絞痛表現不典型，病史常述不清，易誤診為牙痛、膽囊炎、膽石癥等，故臨床醫生對老年患者胸痛不典型或無胸痛，但有其他心血管癥狀或出現心衰、休克、意識障礙、嚴重心律失常時，應綜合分析，并檢查心電圖，以明確有無AMI，提高診斷的準確率。

3.2 發病的部位 本文患者梗死的部位以前壁所占的比率最高，老年組為36.8%，中青年組為40.4%，這是因為冠狀動脈粥樣硬化造成的管腔狹窄與梗死，最常發生于左冠狀動脈前降支;老年組患者前、下后壁+右室壁心梗明顯多于青年組，說明老年人多部位梗死多，梗死灶分布廣泛，這與老年人冠狀動脈多支病變的特點有關。

3.3 發病的性別差異 本文年輕女性心梗患者明顯少于年輕男性，但老年女性AMI的發生率顯著增加。因此女性冠心病的防治應引起重視。有研究表明，雌激素調節脂質代謝，絕經后則發生血脂紊亂，其中膽固醇、甘油三酯明顯升高。雌激素通過多種途徑穩定血管內皮功能，抑制血小板聚集、抑制血管內皮增殖，減少膠原和彈性蛋白生成，從而對冠狀動脈粥樣硬化起抑制作用。絕經期后雌激素減少，常發生胰島素抵抗，這也是老年女性AMI增加的原因。

3.4 發病的易患因素 眾所周知，高血壓、糖尿病、高血脂是冠心病的高危因素［2］。本文老年組與中青年組的高血壓、糖尿病發病率無明顯差別，這與近年來因飲食結構、運動等因素，導致青年高血壓、糖尿病發病增多有關，而這也導致青年人AMI發生率有升高趨勢。有報道吸煙是青年人AMI的主要危險因素，青年AMI患者的吸煙率明顯高于老年AMI患者。而本文兩組吸煙率無顯著差別。這可能與我國是吸煙高發區，及與所選病例有關。

3.5 并發癥 老年組發生心功能不全者多于青年組，其原因為老年心臟生理老化，造成心臟收縮力減弱、心排血量減少;AMI并發心律失常，加重心衰;老年人常伴多種疾病，如高血壓、肺氣腫等，在AMI時可加重心衰;老年人慢性心肌供血不良，心臟儲備功能降低。

［1］徐成斌.臨床心血管病學.北京科學技術出版社，2000:125-126.

［2］王鳳芝，鹿育薩.心血管內科.軍事醫學科學出版社，2004:78-80.