涂陰肺結核的診斷和鑒別方法

孫輝

目前胸部X線檢查是診斷肺結核的主要手段之一，但準確性不高是其主要問題。痰涂片查抗酸桿菌是診斷肺結核的快速手段，是金指標，但僅可發現不足40%的菌陽活動性肺結核患者，痰結核菌培養可以提高菌陽患者的檢出率，有助于肺結核患者的診斷。涂陰肺結核的診斷和活動性判定仍是棘手的問題。胸部CT檢查可以發現病灶的邊緣情況，有否空洞、結節影、鈣化等，以幫助活動性肺結核的診斷，但其也存在較高的漏診率、誤診率、過診率。其他檢查如痰結核菌培養、纖支鏡檢查和肺活檢等由于時間長、損傷大和費用高患者不易接受，PPD、ADA(腺苷脫氨酶)、結核抗體是輔助診斷肺結核的指標，但均有誤差。PPD不能區分結核感染與結核病，結核抗體和ADA檢查敏感度及誤差率也太高。有資料報道，對菌陰肺結核患者不給予抗結核治療約有40%～60%的患者痰菌陽轉。所以，臨床工作中，把上述的各種檢查手段綜合起來分析判斷，就能有效提高菌陰肺結核的診斷率，減少漏診率、誤診率、過診率的發生［1］。有利于結核病的診斷，治療，從而達到控制結核病的目的。

1 診斷和鑒別方法

1.1 診斷依據 首先要詢問有無肺結核患者的接觸史。臨床表現有咳嗽、咳痰、低熱、乏力、盜汗、消瘦、食欲減退、月經不調等癥狀。輔助檢查:胸部X線檢查及胸部CT檢查可發現病灶，PPD強陽性，結核抗體陽性，ADA明顯升高，血常規正常，痰菌陰性纖維支氣管鏡檢查刷檢符合結核即可診斷。

1.2 鑒別方法

1.2.1 如果患者咳嗽、發熱，胸痛、伴有黃痰，胸片肺部有密度不均的片影位于中下部，血常規檢查正常或升高。患者診斷很難確定，因為咳嗽、發熱不是肺結核的特有癥狀，肺炎也有。所以，這樣患者應給于抗炎治療15～20 d后復查胸片看病灶吸收情況，如果病灶明顯吸收或完全吸收可以排除肺結核。臨床確實有這樣患者尤其是年青先人患支源體肺炎的X線影像易誤診為肺結核，為此，臨床醫生要重視抗炎治療，根據胸片復查結果，分析判斷以及時排除肺炎的可能。

1.2.2 由于X線胸片對病變內部結構、有否空洞、隱蔽部位病灶和小結節的檢出有一定限度，容易誤診。所以胸部CT檢查可發現常規X線胸片不能顯示的征象，對肺結核、肺炎、肺癌等疾病的鑒別診斷有相當大幫助，因為臨床觀察肺部疾病的胸部CT影像還是各有特點的，其CT值也不一樣，肺結核的CT值較高、有鈣化和衛星灶，炎癥和腫瘤的CT值較低，只要結合臨床綜合分析還是可以減少誤診、漏診的發生。臨床醫生要把胸部CT檢查做為常規手段之一［2］。

1.2.3 纖支鏡檢查 可見氣管、支氣管黏膜充血、水腫、糜爛潰瘍或黃白色干酪樣壞死物;管腔扭曲變形或狹窄等。活檢做病理、氣管鏡刷檢涂片、肺泡灌洗液查抗酸桿菌或做鏡后痰查結核菌等都可以提高菌陽檢出率，有助于肺結核的診斷和鑒別診斷。如發現新生物可診斷為肺癌即可排除肺結核。所以纖支鏡檢查對菌陰肺結核患者具有重要的診斷價值，可以提高診斷率，減少誤診率、漏診率的發生。因此，我們要提高在臨床實際工作中的應用。

1.2.4 PPD試驗 對患者有咳嗽、發熱、胸片見密度不均的片影，痰菌陰性的，應該做PPD檢查，尤其是青年學生要做，強陽性反應有助于肺結核的診斷。其缺點就是不能區分結核感染和結核病。陰性反應可以排除結核病，(但是病情重體質弱或正用激素的患者除外)應考慮是否有肺癌、肺炎等病的可能。建議這樣患者進一步做其他檢查或抗炎治療20 d后復查來鑒別診斷以排除肺癌、肺炎等疾病。

1.2.5 結核抗體和腺苷脫氨酶(ADA)檢查［3］:前項檢查的敏感度和誤差率都較高，對菌陰肺結核的診斷沒有特異性。但如果肺部有病灶合并胸腔積液的患者，這時候做ADA檢查結果明顯升高者有助于結核病的診斷和鑒別診斷。臨床有胸腔積液的患者建議做血液和胸水的ADA檢查，如結果明顯高于正常，就可以診斷為結核性胸腔積液，否則就不是結核性胸腔積液需進一步檢查來確定其性質。如結果低于正常值，積液又是血性那腫瘤的可能性非常大。在我們臨床工作中發現90%以上的結核性胸腔積液的患者ADA檢查明顯高于正常值，如果ADA檢查底于正常值大多數胸腔積液的患者都是腫瘤引起。這樣可以提高肺結核的診斷率，減少誤診率。

總之，我們臨床工作的醫生要重視涂陰肺結核的診斷、鑒別診斷和治療，因為有40%～60%的患者痰菌陽轉是由于沒有得到及時的抗結核治療所致，造成新的傳染源。還有少部分患者因肺炎而誤診為肺結核，從而誤治。還有少部分患者特別是年齡較高的要注意與肺癌的鑒別。所以，我們要利用各種檢查手段綜合分析判斷來提高涂陰肺結核的診斷率、減少漏診率、誤診率的發生。為肺結核的防治工作貢獻我們的力量，使肺結核的疫情下降，最終達到消滅肺結核的目的。

［1］中華醫學會結核病學分會.肺結核的診斷和治療指南.中華結核和呼吸雜志，2001，24(2):69.

［2］潘紀戍.成人胸部結核的CT診斷.中國防癆雜志，2000，34(9):583-587.

［3］葉飛，張輝，鐘晶，等.腺苷脫氨酶在結核性胸膜炎鑒別診斷中的意義.成都醫藥，2004，30(2):77.