內鏡下胃黏膜剝離治療胃間質瘤的手術配合體會

盧丹萍 劉愛民 魏沙 晏中錦 余義芬

內鏡下胃黏膜剝離術(endoscopic submucosal disection，ESD)是近幾年來新興的消化道早癌或癌前病變的內鏡治療技術，具有創(chuàng)傷小、療效好、可靠安全特點。通過ESD可完整大塊地切除病變，達到根治病變的效果，是消化內鏡領域的一項前沿技術。我科自2008年12月以來開展ESD治療胃間質瘤11例，療效滿意，現(xiàn)將其護理配合體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男5例，女6例，年齡35～65歲，平均(52.4±1.3)歲，術前經胃鏡檢查明確，超聲胃鏡提示病變均來源于黏膜下層，3例病變位于胃體，4例位于胃竇，4例位于胃底。

1.2 術前準備

1.2.1 器械準備 ①胃鏡:Olympus-XQ 260電子胃鏡;②透明帽、活檢鉗、電極板、異物鉗、沖水管、8%的冰去甲腎上腺素溶液、心電監(jiān)護儀、氧氣裝置、搶救物品及藥品等;③IT刀、針刀、熱活檢鉗、注射針、鈦夾、圈套器;④德國ERBE氬氣刀;⑤固定標本的泡沫板和大頭針、標本瓶;⑥染色劑及黏膜下注射液的準備:0.5%亞甲藍、注射用生理鹽水。

1.2.2 患者準備 同無痛苦胃鏡。

2 方法

所有病例均在手術室完成。在氣管插管全麻下插入胃鏡仔細觀察病變，再次確認病變部位，在病灶邊緣0.5 cm處用氬氣刀標記，然后在標記處由注射針在黏膜下注入0.5%～1%亞甲藍抬高病變局部完全隆起，使病變與肌層充分分離，再利用針刀、IT刀等配件切開病變周圍黏膜，沿著黏膜下層進行剝離，邊剝離邊用氬氣刀處理創(chuàng)面，必要時用鈦夾夾閉創(chuàng)面止血。

3 結果

本組病例中有1例胃竇間質瘤由于瘤體大(3.5 cm)，術中出血難以控制，終止剝離，轉外科手術。其余10例均一次完整剝離，瘤體直徑1～2 cm，平均約1.5 cm。手術時間(自黏膜下注射至完整剝離病變)約60～160 min，平均90 min，術中未出現(xiàn)并發(fā)癥，切出病變包膜完整，基底和切緣未見病變累及。病理檢查:胃間質瘤。全組術中平均出血量約50 ml，未出現(xiàn)術后出血，術后本組病例隨訪9例1～4個月，其中1例失訪，復查胃鏡和超聲胃鏡，創(chuàng)面基本愈合，無病變殘留和復發(fā)。

4 手術配合

4.1 術前準備 同一般無痛胃鏡檢查。作好手術同意書、麻醉同意書的簽字工作。術前半小時口服二甲硅油祛泡，肌注長托寧1 mg。

4.3 術中配合 術中一般需要兩名護士配合:一名負責進鏡和扶鏡，另一名護士負責術中設備模式切換與調節(jié)，器械傳遞，操作配合等;一般完整的ESD操作步驟包括標記-黏膜下注射-沿標記剖開-整塊切除病變-創(chuàng)面處理-標本固定送檢;注射充分、操作精細、鏡身穩(wěn)，是減少出血、穿孔發(fā)生的關鍵。

4.3.1 環(huán)境的要求 ESD使用附件較多，布局合理有利于醫(yī)護間配合和加快手術進度，護士的操作臺最好用治療車可方便移動，臺面要足夠大，治療用的附件標簽要標明顯，放置要合理，拿取自如。

4.3.2 配合步驟 進鏡前于內鏡前端安裝透明帽，注意松緊，長短要適宜，一般以超出先端部分0.5 cm為宜，以便使內鏡前端遠離黏膜組織，同時能提供清晰的視野和優(yōu)質的組織觀察。

標記:一般在病灶外緣0.5 cm處，用氬氣刀標記。黏膜下注射:于病灶邊緣標記外側進行多黏膜下注射，用注射針直接黏膜下注射，由遠端至近端注射，注射時注射針內要充滿注射液，注射針進針不宜過深，進出活檢孔道內時一定要將針芯抽回，以免劃傷活檢孔道。切開和剝離:用針刀沿標記點外側切開黏膜，在使用IT刀剝離，剝時隨時根據實際情況調整高頻裝置的參數(shù)一般調整AUTO CUT 50～60 w，AUTO COAG 38～45 w。術中保持病灶始終抬舉，黏膜下染色清楚，隨時準備好沖洗液沖洗，保持視野清楚層次分明，如有出血應立即止血隨時注意出刀的長度和方向，扶鏡護士要配合患者的呼吸，以及胃腸蠕動，理解醫(yī)生的切割思路，使用不同刀的特性隨時調整并固定內鏡位置，配合護士要按病癥的部位、大小、醫(yī)生的手術習慣、器械的特性，隨時與醫(yī)生交流，傳遞器械。創(chuàng)面的處理:一般選用氬氣刀，創(chuàng)面可見小血管的可用熱活檢鉗，必要時可使用鈦夾。標本收集:一定要保證標本的完整性，取出后用泡沫板固定，浸泡在甲醛中送檢。

4.4 術后護理 全身麻醉術后護理常規(guī)，術后當天禁食，病變＞2 cm者術后禁食時間酌情延長，術后應用制酸劑和黏膜保護劑，止血，補液，有動脈硬化、高血壓者應給適當?shù)慕祲核帲苑佬g后出血;同時注意并發(fā)癥的觀察。

5 體會

ESD操作對于術者經驗、手術器械以及助手的配合均有較高要求。ESD操作時間較長，黏膜下注射要求使用隆起保持時間長、止血效果好、組織損傷小的黏膜下注射溶液。剝離時一般先從病灶遠端黏膜下層開始剝離，然后剝離病灶近端黏膜下層，助手應時常根據實際情況變換體位。ESD的實施需借助于特殊器械，如鉤刀、折曲刀、三角頂?shù)逗湍┒诵】趶綀A錐透明帽等，因此，助手應隨時根據手術進程準備好醫(yī)生所需器械。

ESD作為內鏡下微創(chuàng)治療，對消化道早期腫瘤以及黏膜病變具有整塊切除率高、復發(fā)率較低、并發(fā)癥少、住院時間短、患者痛苦小、恢復快、醫(yī)療費用比外科低等優(yōu)點，能夠達到與外科治療相似的效果，而護士的配合是完成手術的關鍵因素之一。雖然ESD有操作過程復雜、操作技巧難度大等缺點，但是隨著內鏡器械、操作技術的進步這些缺點將會逐步被克服。我們相信隨著內鏡器械及技術的發(fā)展，ESD作為一項微創(chuàng)內鏡技術在治療消化道早癌領域會顯示出更加廣闊的前景。

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