直腸癌術(shù)中骶前出血的防治體會

趙明友 萬力 劉峰

直腸癌術(shù)中骶前靜脈出血是非常嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥。雖然發(fā)生率不高，但是一旦發(fā)生，將有很大一部分患者因失血性休克而死亡。如何更好地防治骶前靜脈出血，提高直腸癌手術(shù)成功率降低死亡率，是外科醫(yī)生無法回避的現(xiàn)實問題。現(xiàn)將近4年來所接觸3家醫(yī)院的8例骶前靜脈出血的病歷進(jìn)行總結(jié)分析，從而尋找更好的預(yù)防和治療方法。

1 臨床資料

本組患者8例，其中男6例，女2例，年齡最大68歲，最小43歲，平均56歲。下段直腸癌(以腹膜反為界)6例，上段直腸癌1例，肛管癌l例，癌腫位于直腸后壁和側(cè)后壁者6例。5例為首次手術(shù)，3例為2次手術(shù)(2例為Dixon術(shù)后盆腔及吻合口復(fù)發(fā);另l例為Hartmann術(shù)后)。術(shù)式:Miles手術(shù)5例，乙狀結(jié)腸降結(jié)腸造瘺1例，Dixon手術(shù)1例，剖腹探查術(shù)1例。出血原因本組5例均為直腸后壁腫瘤穿透直腸全層并侵犯骶前筋膜在行Miles手術(shù)強(qiáng)行分離致骶前靜脈破裂出血，發(fā)生部位位于骶骨下部，3例盆底術(shù)區(qū)顯露差用手指分離直腸后方骶尾部時未進(jìn)入正常解剖層次，致骶前筋膜撕脫引起骶前靜脈出血。結(jié)果:本組采用紗布條壓迫止血4例獲成功，紗布條術(shù)后5～7 d拔出，用圖釘合并明膠海綿按壓骶椎椎體前出血處骨實質(zhì)內(nèi)2例獲成功，隨訪24個月未見疼痛等不良反應(yīng)，1例上述方法均無效被迫停止手術(shù)，1例被迫改變術(shù)式。8例患者均出現(xiàn)不同程度休克表現(xiàn)，術(shù)中出血量在800～5000 ml不等，術(shù)后3～48 h死亡2例、術(shù)后12 d死亡1例，術(shù)后15 d死亡1例。死亡原因:失血性休克、多器官功能衰竭、腸瘺、腹腔感染、中毒性休克等。

2 討論

2.1 骶前靜脈出血的原因 骶前出血系指骶前靜脈叢或骶椎椎體靜脈大出血。是直腸切除術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥［1］。出血之所以兇猛，難以控制與以下因素有關(guān)。

2.1.1 解剖因素 脊椎靜脈系統(tǒng)是缺乏靜脈瓣，相互溝通的靜脈網(wǎng)。有人體的“第四靜脈系統(tǒng)”之稱。主要引流脊髓、脊髓膜、神經(jīng)根及椎旁組織之血液。它的末端部分構(gòu)成骶前靜脈叢。脊椎靜脈是一個較大的低壓力的“血液儲藏庫”由于是上下腔靜脈間的側(cè)枝通路，以及在平臥位時，骶前區(qū)靜脈處于最低位置。因此在骶前靜脈損傷后表現(xiàn)為“血庫”的底部破損，結(jié)果是整個脊椎靜脈系統(tǒng)出血。不僅如此，兩側(cè)髂內(nèi)靜脈經(jīng)骶前、后靜脈及骶外側(cè)靜脈與脊椎內(nèi)外靜脈系統(tǒng)溝通，各盆腔靜脈與臀部靜脈也經(jīng)髂內(nèi)靜脈與脊椎靜脈系統(tǒng)溝通。以上種種解剖關(guān)系造成更廣泛區(qū)域的血液參與出血。在麻醉狀態(tài)時，上述靜脈處于擴(kuò)張狀態(tài)，更多的血液滯留其中。加之雙腿屈舉的手術(shù)體位，使骶前區(qū)的靜水壓升高，這些更加重了出血。

2.1.2 患者因素 ①骶前靜脈出血，多數(shù)發(fā)生在低位直腸癌(本組下段直腸癌6例、肛管癌l例)病變多位于直腸后壁，癌塊較大與周圍組織呈炎性浸潤和癌性浸潤，固定、破壞正常的組織關(guān)系，使直腸后間隙消失，此時如盲目粗暴分離或鉗夾，極易撕裂骶前筋膜導(dǎo)致難以制止的出血;②男性患者骨盆腔相對狹窄而深，患者肥胖以及麻醉效果不好等均可造成手術(shù)野不好，無法在直視下進(jìn)行手術(shù)操作。

2.1.3 術(shù)者因素 ①對骶前及直腸周圍解剖關(guān)系不熟悉;②手術(shù)適應(yīng)證的選擇不準(zhǔn)確，手術(shù)技巧及方法存在一些問題;③心理準(zhǔn)備不足，一旦出血不能冷靜尋找最好的辦法加以止血，而是盲目慌亂處理，導(dǎo)致不必要的失血甚至患者死亡;④不能根據(jù)具體情況及時終止手術(shù)或改變術(shù)式。

2.2 骶前靜脈出血的預(yù)防和處理 骶前靜脈大出血若不能得到及時處理，后果嚴(yán)重，預(yù)防顯得更為重要。

2.2.1 術(shù)者應(yīng)認(rèn)清直腸局部解剖 一定要在骶前筋膜直腸后間隙內(nèi)進(jìn)行銳性或鈍性分離，不可誤入骶前筋膜下或撕脫骶前筋膜［2］。堅持手術(shù)全過程必須在直視下操作的原則，直視下操作可以減少骶前出血的發(fā)生。如一旦發(fā)生出血，有利于快速準(zhǔn)確找到出血部位，判定出血的程度，找到最佳止血方法，及時終止手術(shù)或改變術(shù)式等。本組有1例被迫改變術(shù)式，1例終止手術(shù)。為了達(dá)到良好的視野顯露，強(qiáng)調(diào)提前離斷乙狀結(jié)腸，將遠(yuǎn)端腸段向前牽引。本組全部病歷都有不同程度的術(shù)野顯露不佳的因素存在。

2.2.2 嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證 對直腸腫物已侵及直腸周圍組織，并已固定或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時，應(yīng)放棄根治術(shù)。本組有3例病歷術(shù)前已發(fā)現(xiàn)直腸腫物已浸潤到腸外組織。而仍要進(jìn)行徹底根治造成大出血。若直腸后壁與盆筋膜壁層間有纖維素帶粘連，應(yīng)行銳性分離，切忌強(qiáng)行鈍性分離。

2.2.3 游離直腸后壁時，深度要達(dá)尾骨平面，從而避免會陰部游離時過深，誤入骶前筋膜，造成大出血。本組有1例就是在會陰部游離時導(dǎo)致骶前靜脈出血。原因就是直腸后壁游離未達(dá)上述要求。

2.2.4 腹腔組術(shù)者［3］用手指頂住直腸后間隙游離之最低點作為會陰組進(jìn)入盆腔的向?qū)АＰg(shù)者用手沿直腸后間隙游離時，手的用力方向朝向骶前，否則容易造成骶前筋膜從骨面掀起。直腸后壁深部的分離操作要在游離切斷直腸兩側(cè)側(cè)韌帶后進(jìn)行。

2.2.5 一旦發(fā)生骶前靜脈出血，術(shù)者應(yīng)冷靜對待之，不要在視野不清出血部位不清時而盲目采取鉗夾、縫扎、電灼等止血方法，而應(yīng)盡快顯露手術(shù)野，準(zhǔn)確找到出血點，用手指或紗布予以壓迫出血部位數(shù)分鐘，待出血稍緩和后，再采取鉗夾、縫扎、電灼等止血方法。如出現(xiàn)骶椎體靜脈出血，可采取鑿裂骨孔涂骨蠟，或圖釘、不銹鋼止血釘都可以收到較滿意的效果［4］，曾有人報道:擬切除遠(yuǎn)側(cè)骶椎以制止椎體靜脈出血。由于手術(shù)范圍過大，加重休克，筆者不主張使用該方法。結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動脈對止血無效，甚至加重出血的觀點，目前大家意見趨于一致。筆者曾經(jīng)歷1例患者使用該方法，均沒有獲得滿意效果。林建燦報道:在出血不很嚴(yán)重的病例在靠近出血點邊緣的骶前筋膜深面注射孟氏(monsell)溶液3～5 ml后用鹽水紗布壓迫10 min左右可取得滿意的止血效果。雖然止血方法很多，但是在實際工作中，我們常常感到諸多方法在骶前靜脈叢大出血面前都顯得無能為力、無所適從。需要一提的是:紗布條填塞壓迫止血是一種既簡單快速又十分有效的止血方法，仍是首選［5］，盡快采用該方法可獲得最終止血。否則、反復(fù)應(yīng)用那些無效的止血方法，會使創(chuàng)面越來越大，血容量大量丟失，加重休克，最終導(dǎo)致多器官功能衰竭而死亡。即使最終止血患者也難免一死。本組有1例因休克時間過長導(dǎo)致多器官功能衰竭而死亡。所使用的紗布條種類很多，但我們最常使用的是，婦科宮紗條和熱鹽水紗條，本組有5例是使用紗布條填塞壓迫而最終止血。

［1］Lucrocti ME，Armstrong CP，Bartolo DC，et al.Control of presacral bleeding in rectal surgery.Ann R Coil Surg，1991，73:289-290.

［2］何三光，夏志平，田立國.直腸癌根治術(shù)的醫(yī)源性損傷及防治.中國外科專家經(jīng)驗文集(第二集).沈陽出版社，2000:658-660.

［3］張國虎，周慶賢.直腸癌術(shù)中骶前出血的預(yù)防和處理.腹部外科，2000，2(13):46.

［4］Rotondano G，Romano G.The use Of thumbtacks in ma-ssive pre-sacral bleesing.AM J Gastroenterol，2000，95:1102.

［5］Losanoff，Julian E，Richman，et al.letters to the Editor.Dis Colon Rectum，2002，45:981-982.