腹腔鏡闌尾切除術系膜固定在困難闌尾切除術中的體會

唐水平 李濤 劉勇 張志軍 沈金寶

由于腹腔鏡闌尾切除術(Laparoscopic appendectomy，LA)具有住院時間短、腹腔探查清楚全面、切口小、腸粘連幾率小等優點，已越來越多的在臨床推廣［1］。但對于闌尾根部壞疽穿孔、闌尾周圍包裹性粘連及盲腸后位闌尾等情況下行LA較為困難，本院2005年5月至2009年8月共開展困難腹腔鏡闌尾切除術60例，均采用系膜固定闌尾切除術，獲成功，無中轉開腹，無出血、闌尾殘端漏、腸管損傷嚴重并發癥發生。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組60例中，男28例，女32例，15～82歲。急性單純性闌尾炎15例，急性化膿性闌尾炎15例，慢性闌尾炎急性發作10例，急性壞疽穿孔性闌尾炎20例。其中，闌尾周圍炎性包塊形成26例，闌尾根部壞疽穿孔10例，彌漫性腹膜炎5例，盲腸后位闌尾15例，小闌尾2例，異位肝下闌尾2例。急診手術58例，擇期手術2例，無中轉開腹。術中放置腹腔引流管32例，引流時間1～3 d，每日引流量平均35 ml。術后標本均送病理檢查證實診斷。

1.2 手術方法 術前準備同普通闌尾切除術，術前排尿，不需插胃管和尿管，耍首選硬膜外麻醉45例，存在禁忌或失敗后選擇氣管插管全麻15例，均采用“三孔”法。首先患者仰臥位于臍上或下緣作一10mm長弧形切口，沿該口以veress氣腹針行腹腔穿刺注入CO2氣體，使腹內壓達13～15 mm-Hg，沿該口穿刺置入直徑10 mm Trocar作為觀察孔，伸入腹腔鏡;此時調整患者體位為頭低足高20°，手術臺向左傾斜10°～20°。分別于臍左下方3 cm處和右側麥氏點下方3 cm處穿刺置入直徑10 mm Trocar和5 mm Trocar，分別作為主操作孔和副操作孔，伸入器械。以無損傷抓鉗和吸引器桿將小腸及大網膜撥開，充分暴露回盲部。(1)沿結腸帶尋找闌尾，用吸引器頭吸除腹腔積液并撥動闌尾及系膜，判斷其活動度，用吸引器頭分離闌尾周圍疏松粘連及包裹性粘連;(2)以輔助操作孔為中心，上或下、左或右以不影響輔助操作孔操作為準，相應腹壁體表投影點刺入帶有7號絲線的三角針穿過闌尾無血管區的系膜從腹壁引出，不打結，用止血鉗固定絲線，用于闌尾懸吊固定或適當移動。如果是闌尾尖部穿孔、闌尾根部粘連、短闌尾、肝下闌尾時，刺入帶有7號絲線的三角針穿過闌尾尖部或接近尖部無血管區的系膜從腹壁引出;如果闌尾根部穿孔、闌尾尖部或中部到尖部粘連、闌尾全部壞疽時，刺入帶有7號絲線的三角針穿過闌尾根部無血管區的系膜從腹壁引出;如果是腹膜后位及盲腸壁內闌尾時，刺入帶有7號絲線的大圓針穿過盲腸壁的漿膜接近闌尾根部處從腹壁引出。(3)用剪刀和分離鉗游離闌尾周圍條索狀粘連，電凝止血;(4)用抓鉗抓住闌尾尖端系膜向上提起，調整牽拉緊固定線協助使闌尾系膜呈扇形展開，并保持一定張力，用電凝鉗電凝切開闌尾系膜根部的腹膜，用分離鉗戳孔并擴大，用7號絲線分別結雜闌尾根部和闌尾系膜，4號線再結扎闌尾根部一次，用4號絲線距闌尾根部結雜線1 cm左右結雜闌尾，用電鉤沿闌尾邊緣電凝離斷闌尾系膜，將固定線留于闌尾邊，于兩線結之間剪斷闌尾，電灼闌尾近側殘端粘膜;(5)闌尾根部壞疽穿孔或嚴重水腫者，結雜或縫合闌尾根部，并4號線“8”縫合盲腸的漿膜埋闌尾殘端，分段結雜系膜，必要時重新留牽引固定線，腹腔仔細沖洗，妥善放置引流管;腹膜后位及盲腸壁內闌尾者，牽引固定線的協助下，先切開后腹膜及盲腸漿膜，用吸引器頭剝離游離闌尾，結扎闌尾根部并埋闌尾殘端，可吸收線連續縫合后腹膜及盲腸漿膜;(6)最后經主操作孔套管取出闌尾，如闌尾腫大，經套管取出困難時，放入無菌指套，將闌尾置入橡皮指套內，經主操作孔腹壁戳空取出。

2 結果

60例患者均在腹腔鏡下完成闌尾切除術，60例患者中順行切除45例，逆行切除15例，改變固定線位置5例，分段結雜系膜8例。手術時間30～120 min，平均75 min。術后平均住院4.6 d。2例術后使用止痛劑;2例發生腹壁戳孔感染，經門診換藥5 d痊愈，無一例中轉開腹，無出血、闌尾殘端漏、腸管損傷嚴重并發癥發生，均治愈出院。術后隨訪2個月～1年，無粘連性腸梗阻、闌尾殘株炎，也無其他并發癥發生。

3 討論

近年，LA以患者創傷小、康復快、住院時間短等優點得以廣泛開展［2］，對于腹膜后闌尾的要比開腹手術方便［3］。本院90%以上患者都進行LA，難免不遇到闌尾根部壞疽穿孔、闌尾周圍包裹性粘連及盲腸后位闌尾等困難的患者。闌尾切除術的關鍵是對闌尾根部及系膜血管的安全處理，要求術中充分顯露闌尾及系膜。

3.1 闌尾周圍包裹性粘連的處理 本組26例，病程超過48 h的急性化膿性或壞疽性闌尾炎，闌尾及系膜往往被大網膜和周圍腸管粘連包裹，如既往無發作史，此類粘連一般比較疏松，可以用吸引頭鈍性剝離，且可隨時吸除膿液膿苔;如既往有反復發作病史，會形成片狀或條索狀致密粘連，單用吸引頭鈍性剝離難以湊效，且有可能會損傷與闌尾緊密粘連的小腸，此時將闌尾系膜固定，應用剪刀銳性剪開粘連帶，尋找到組織間隙后，用分離鉗輕柔游離，仔細電凝止血。在分離粘連的過程中，應仔細辨認解剖關系，必要時改變闌尾系膜固定位置，剛開始就能認出闌尾者只是少數，不能完全確定者要用無損傷鉗夾持牽引，闌尾一經確認，分離應緊貼闌尾壁進行，避免副損傷。

3.2 盲腸后位闌尾的處理 本組15例。此類型闌尾可為腹膜間位或腹膜后位器官，術中沿結腸帶找到闌尾根部后，固定7號絲線的大圓針穿過盲腸壁的漿膜接近闌尾根部處從腹壁引出，并用無損傷鉗提起，用剪刀銳性剪開闌尾表面及周邊腹膜，必要時切開回盲部右下方腹膜，收拉固定線將回盲部向左上方翻起，用吸引頭鈍性分離闌尾及系膜;腹膜后位闌尾系膜較短，闌尾動脈往往無腹膜覆蓋，應仔細輕柔分離，先行鉗閉結扎闌尾血管，避免過度牽拉撕裂造成闌尾動脈回縮出血。

3.3 闌尾根部壞疽穿孔的處理 本組10例，闌尾根部壞疽穿孔時常伴有盲腸炎性水腫，闌尾根部難以用絲線結扎時，并4號線“8”縫合盲腸的漿膜埋闌尾殘端，分段結雜系膜，必要時重新留牽引固定線，結扎時不需太緊，以免張力過大造成水腫脆弱的盲腸壁撕裂;腹腔內稀薄的膿性滲出液多聚集在右下腹腔、右髂窩、盆腔、下腹部腸間隙及肝下間隙，采用平臥位、頭低足高位、頭高足底位及側臥位等不同體位吸除腹腔積液，用大量生理鹽水和0.2% 甲硝唑溶液反復進行腹腔沖洗;吸引時自副操作孔置入無損傷鉗將腸管提起或用三葉鉗牽拉，充分顯露各個間隙，以免吸住腸壁和網膜，防止遺漏死腔。遇膿苔較多較厚者，其粘附在腸壁上，不易吸除，可自主操作孔置入一紗布和標本袋，仔細檫掉膿苔并裝入標本袋，最后連同闌尾一并取出。腹腔引流管一般放置一根即可，近側端置于盲腸下方，遠端自副操作孔引出。闌尾根部壞疽穿孔者，置放32號雙腔引流管，便于沖洗引流，預防腸瘺。引流管近側端置于盲腸下方，遠側端自副操作孔引出。

3.4 小闌尾及肝下闌尾的處理 本組有2例小闌尾，其中1例居腹膜后，均約2 cm長，均為慢性闌尾炎急性發作，術中見局部粘連嚴重，分離粘連過程中辨認闌尾困難，初以為是脂肪垂。需以盲腸為參照物，仍然沿結腸帶尋找，往往在盲腸起始部的后外側可以找到闌尾根部，如有疑惑，可行逆行切除，腹腔鏡近距離觀察，斷端見到管腔確定是闌尾無疑。本組有2例肝下闌尾，固定牽引線均置在輔助操作孔的下方或外側，這樣有利于減少回盲部的活動容易操作。

綜上所述，LA同開腹闌尾切除術一樣，會遇到各種困難情況。術中耐心細致的操作，充分的暴露，有效的腹腔引流，是困難LA成功的關鍵;本院采用闌尾系膜固定行三孔法LA，增加了一個可變的輔助操作孔功能，改善了術野顯露，一定程度上降低了鏡下操作的難度，安全，操作是簡便可行的，有利于腹腔鏡技術推廣應用。

［1］ Lyass S，Pikarsky A，Eisenberg VH，et al.Is Iaparoscopic appendectomy safe in pregnant women.Surg Endosc，2001，15(4):377-379.

［2］ 顏松齡，張道建，吳錦城，等.復雜性闌尾炎術式的抉擇:腹腔鏡術抑或開腹手術.腹腔鏡外科雜志，2008，13(2):132-135.

［3］ 楊明川.電視腹腔鏡闌尾切除114例報告.中國微創外科雜志，2003，3(1):76.