門診統籌是醫療保險的必然要求

于廣軍 楊 麗

（上海申康醫院發展中心 上海 200041）

門診統籌是門診醫療保險的一種實現形式，將參保人員的普通門診費用納入醫保報銷，由統籌基金和個人共同負擔普通門診費用。

我國城鎮職工基本醫保制度、新型農村合作醫療制度（以下簡稱新農合）在建立之初，門診補償方式分別采用的是個人賬戶和家庭賬戶。2007年開展城鎮居民基本醫保試點時，提出了門診醫療費用統籌的形式。隨后，開始了三項基本醫療保險門診統籌試點的實踐探索。關于門診統籌有兩方面的爭論，一是要不要建立門診醫療保險；二是門診醫療保險的具體實現形式是采用賬戶管理方式還是統籌方式。從提高醫療保障水平和公平性角度來看，建立門診醫療保險勢在必行，具體建立時機，取決于當地的社會經濟發展水平和醫療保險管理條件。從門診醫療保險的具體實現形式看，相對于賬戶管理方式而言，建立門診統籌制度是社會醫療保險的必然要求，應該積極穩妥地向前推進。

一、從籌資角度，門診統籌制度體現了社會保險互助共濟的要求，有利于提高社保資金使用效率，降低籌資水平

與商業保險相比，社會保險有三個特點：一是強制性；二是共濟性；三是公平性。建立醫療保險門診統籌制度有利于發揮醫療保險風險共擔的作用，可以體現醫療保險互助共濟的“大數法則”，有利于在一定社會范圍內實現醫療保險基金的統籌，均衡醫療費用負擔，分散醫療風險，實現社會公平。與賬戶管理形式相比，醫療保險的籌資比例更低，有利于降低參保者的繳費負擔，提高參保率。而個人賬戶和家庭賬戶的風險分擔作用則較為有限。設立個人賬戶使部分醫療保險基金固化到單個私人賬戶中,因無法互濟而不能有效橫向分散醫療費用風險。一方面，患病風險低的人群，其個人賬戶資金沉積；另一方面，發生大病或患病風險高的人群，其個人賬戶資金不足， 使得統籌基金當前的支付能力下降, 降低了整個醫療保險基金的使用效率。

二、從支付角度，門診統籌制度提高了社會保險的公平性，有利于提高社會保險的吸引力，并減少因病致貧問題的發生

個人醫療賬戶制度主要由患者的個人賬戶支付全部門診費用、起付線以下的自付費用、統籌基金中的個人自付費用和封頂線以上的費用。同時，個人賬戶積累作用有限。大多數采取“板塊式”支付方式的地區,參保人員的醫療費用在超過個人賬戶后出現個人賬戶支空情況,特別是對絕大多數年老并有慢性疾病的人來說, 個人賬戶基本上不夠用。建立醫療保險門診統籌制度，參保人員的普通門診費用可由統籌基金和個人共同負擔。從患者個人來說，部分醫療費用由社會統籌支付，待遇公平性和個人抗風險能力大為增強，有利于緩解因為慢性病導致的因病致貧問題。

三、從服務利用角度，建立醫療保險門診統籌制度有利于發揮社會保險對醫療服務的調節作用，優化服務，促進早防早治

醫療保險制度對醫療服務的利用有較強的杠桿調節作用。實行門診統籌可以在以下三個方面更好地調節醫療服務利用，優化醫療服務。一是有利于促進門診與住院服務的銜接，在醫學中一些疾病的治療是在門診還是住院并非涇渭分明，很多地方因為只保住院不保門診，導致一些本來應該在門診治療的疾病拖到住院進行治療，浪費了醫療資源。二是有利于促進早防早治，減少小病拖延成大病情況的發生。三是有利于促進門診服務重心下移，發展基層醫療服務。可以利用醫療保險的定點就醫政策和報銷比例的等級差別，引導患者到社區衛生服務中心就診，促進基本醫療衛生服務的利用。

四、從費用控制角度，建立醫療保險門診統籌制度有利于發揮社會保險的集團購買優勢和第三方監管作用，減少醫療浪費

個人賬戶對費用的約束作用主要是針對需方，難以約束醫療供方的誘導需求。由于醫患雙方之間存在著嚴重的信息不對稱，醫療費用的控制重點應該在于約束供方。同時，個人賬戶增強了需方自由選擇的權利, 也一定程度上增加了對供方和需方進行費用控制的難度。建立門診統籌制度，門診統籌基金將在醫療機構門診收入中占一定比重，有利于醫保機構發揮集團購買優勢，采取綜合措施加強對醫療機構門診費用控制，從而控制醫療浪費。目前試點城市多采取定點醫療機構、實施總額預付和信息監管等方式加強費用控制，已取得一定效果。

五、從運作管理角度，醫療保險門診統籌制度對需方管理和供方管理的要求增加，對管理的專業性和科學性要求更高

門診面廣量大、醫療需求彈性大，是患者道德危害和供方誘導需求的重災區，這也是一些人認為不適合推行門診醫療保險的主要理由之一。建立醫療保險門診統籌制度，對需方的待遇支付與個人的繳費脫鉤，與賬戶管理方式相比，待遇管理更加簡單。但同時，對需方的約束能力相對減弱。為保障基金平衡運行，需要加強對供需雙方的引導、監管和約束。一是做好就醫管理，抓住定點醫院這個載體，執行嚴格定點管理和就醫轉診制度，這是門診統籌管理的基礎。二是設計好合理的需方分擔方式，尤其是恰當的自付比例，增強患者的費用意識，減少道德危害的發生。但是，簡單地照搬住院的起付線和封頂線的方式是不可取的。三是綜合運用目錄管理，設好支付范圍的邊界，加強用藥和檢驗檢查管理。四是推進支付方式的改革，抓住費用控制的龍頭，在總額預付的基礎上，逐步推行按人頭付費。五是開展疾病管理，提高管理的科學性和專業性。針對當地的主要慢性病開展疾病管理，根據管理績效進行支付，如對糖尿病人根據血糖控制率和并發癥發生率情況支付費用。六是加強信息系統建設，抓好管理的技術支撐。掌握患者的就醫信息、醫療費用和行為信息，有重點地實施監管。

[1]張開金,王敏,姜麗等. 構建門診統籌管理個人賬戶利用與社區服務結合的必要性和重要性[J]. 中國全科醫學,2009,12(4)：532-535

[2]魏哲銘，胡登兵，刑莉. 新型農村合作醫療門診統籌制度研究綜述[J]. 理論導刊，2010(2):102-104

[3]林楓. 論醫療保險個人帳戶[J]. 中國衛生經濟, 2004, 23(4):30-33

[4]李躍平, 黃子杰, 陳文賓. 城鎮職工基本醫療保險個人賬戶的公平性與效率分析[J] .中國全科醫學, 2008, 11(3):402-404