從“險”的視角看門診統(tǒng)籌

程樂華

（江西省社會保險管理中心 南昌 330025）

從“險”的視角看門診統(tǒng)籌

程樂華

（江西省社會保險管理中心 南昌 330025）

門診醫(yī)療的眾多不確定因素決定了醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌的復(fù)雜性和艱巨性。應(yīng)該對各地已經(jīng)開展的門診統(tǒng)籌試點進行全面評估，這對政策的完善和定型是十分必要的，也是科學(xué)決策的內(nèi)在要求。

醫(yī)療保險；門診統(tǒng)籌；風(fēng)險；對策

當前，我國醫(yī)療保險制度改革在統(tǒng)籌這個層面，已呈現(xiàn)出三大發(fā)展趨勢，即城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、市級統(tǒng)籌和門診統(tǒng)籌。對于城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，一致認為是有利于構(gòu)建“公平和諧醫(yī)保”的社會系統(tǒng)工程。對于市級統(tǒng)籌，都認為是當下應(yīng)盡快實施的有利于增強醫(yī)療保險抗風(fēng)險能力的上馬工程。對于門診統(tǒng)籌，則在認識上存在一些差異。從2007年《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作的指導(dǎo)意見》下發(fā)后，很多地方根據(jù)本地實際，開展了多種形式的門診統(tǒng)籌探索，這些豐富多彩的實踐對于研究門診統(tǒng)籌這個有一定爭議的問題十分有益。我這里想從三個方面談?wù)勯T診統(tǒng)籌問題。

一、應(yīng)及時開展門診統(tǒng)籌試點評估

對改革探索階段的門診統(tǒng)籌政策進行評價，既有現(xiàn)實的必要性又必須慎之又慎。因為，這將直接影響到政策的未來發(fā)展走勢。門診統(tǒng)籌屬于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險政策的一部分，而居民醫(yī)療保險本身仍處于改革試點階段。因此，對于門診統(tǒng)籌的試點效果，應(yīng)該組織力量，全面、客觀地進行評估。這對于政策的完善和定型是十分重要的，同時也是科學(xué)決策的內(nèi)在要求。所謂全面評估，就是不能只從某一個地方的成敗或某一方面的得失去衡量。所謂客觀評估，就是要以客觀事實為依據(jù)，而不是憑主觀臆斷去評價。要做到這一點，必須運用科學(xué)的方法，建立一套科學(xué)的政策評估機制，對政策進行系統(tǒng)地評價。這是我國社會保險改革系統(tǒng)工程中迫切需要加強的一項工作。

當前，決策層應(yīng)著力加緊開展門診統(tǒng)籌試點的效果評估。主要理由有兩點：一是2007年《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作的指導(dǎo)意見》的下發(fā)，特別是2009年人力資源和社會保障部等三部《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌的指導(dǎo)意見》發(fā)布后，很多省份的許多地方都積極開展了門診統(tǒng)籌的改革探索。試點面和試點人群都具有一定的規(guī)模和代表性，通過試點已積累了大量寶貴的信息資源，為開展科學(xué)的政策評估奠定了基礎(chǔ)。二是為防止政策模式分散化應(yīng)及時總結(jié)完善。總結(jié)以往改革的經(jīng)驗教訓(xùn)，在改革試點中要準確把握放與收的關(guān)系和度。在改革中，首先要敢于放，即要解放思想，允許各地在一個總的指導(dǎo)思想和宏觀設(shè)計的引領(lǐng)下，結(jié)合各地實際創(chuàng)造性地進行改革探索，為政策的進一步完善和定型提供實踐支撐；其次是要合理收，即在一定條件下，要及時總結(jié)并出臺比較完善和成型的政策去規(guī)范和推廣，以防止政策的分散化和碎片化。

應(yīng)該看到，目前已經(jīng)開展門診統(tǒng)籌的地方，其政策設(shè)計存在較大差異，無論是在保障模式、覆蓋范圍，還是在籌資方式、支付政策以及結(jié)算辦法等方面，都不盡相同。一方面，這可以看成是“放”的多彩，有利于比較和分析；另一方面，也應(yīng)看到潛在的政策分散化風(fēng)險。因此，在門診統(tǒng)籌試點進行到現(xiàn)階段，應(yīng)及時組織開展試點評估，為進一步完善政策，良性推進其全面實施提供決策支持。

二、門診統(tǒng)籌面對三大“險”關(guān)

社會保險是按照社會共擔風(fēng)險的原則進行組織的，每項社會保險政策從設(shè)計到執(zhí)行的全過程，必須牢固樹立防 “險”的意識。若忽視了“險”的因素，輕則無法分擔化解參保者的風(fēng)險，難以實現(xiàn)制度設(shè)計的初衷；重則影響制度的平穩(wěn)運行，導(dǎo)致政策因“險”而夭折。從醫(yī)療保險來看，既要關(guān)注參保者發(fā)生疾病時的風(fēng)險，也要關(guān)注由于制度設(shè)計帶來的道德風(fēng)險和基金風(fēng)險。門診醫(yī)療的特殊性決定了門診統(tǒng)籌的復(fù)雜性。因此，門診統(tǒng)籌政策的設(shè)計更要清醒地認識面臨的三大“險”關(guān)。

第一道“險”關(guān)——疾病風(fēng)險。這里所說的疾病風(fēng)險，是指參保人員因為種種原因，小病沒有及時醫(yī)治有可能釀成大病的一種風(fēng)險。這種風(fēng)險與參保人的健康意識和就醫(yī)習(xí)慣密切相關(guān)，但基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療費用（門診慢特病種費用除外）全部由參保者個人負擔仍是其中重要原因之一。因此，如何鼓勵參保者早就醫(yī)、早診斷、早治療，排除重大疾病風(fēng)險的發(fā)生，是門診統(tǒng)籌政策需要解決的第一道難關(guān)。正是基于這種風(fēng)險分析，很多地方實行門診統(tǒng)籌的主要出發(fā)點就是為了在疾病控制上起到防范作用，其實這也是充分體現(xiàn)健康保險理念的一種有益探索。

從理論上進行分析和判斷，門診統(tǒng)籌應(yīng)該具有防范疾病風(fēng)險的功能。然而，當我們把一種理念或理論轉(zhuǎn)變?yōu)橐豁棽僮餍哉邥r，則必須多角度進行研究和設(shè)計。我拜讀過熊先軍先生在《中國社會保障》2010年第3期發(fā)表的《門診統(tǒng)籌該“保”什么？》一文，對其中的分析和觀點十分贊同。為了解決小病不治而拖成大病的問題，首先要合理理清個人和醫(yī)療保險機構(gòu)的責任，其次要在門診屬于“小的風(fēng)險”范圍內(nèi)再次劃分出險的大和小，從而在門診統(tǒng)籌的政策設(shè)計中明確范圍和標準。而不能把對于一個具有正常收入的人可以普遍承受的經(jīng)濟負擔，統(tǒng)統(tǒng)劃入門診統(tǒng)籌的范圍。如果不合理控制，盲目降低門檻和提高待遇，很有可能重蹈公費醫(yī)療的覆轍。

第二道“險”關(guān)——道德風(fēng)險。道德風(fēng)險是上世紀80年代西方經(jīng)濟學(xué)家提出的一個哲學(xué)范疇概念，指的是當簽約一方不完全承擔風(fēng)險后果時所采取的自身效用最大化的自私行為。門診醫(yī)療不同于住院醫(yī)療，它具有就診量大和沒有住院醫(yī)療中入院指證等控制指標的特點。如果門診統(tǒng)籌制度設(shè)計的門檻過低，容易形成門診消費中的道德風(fēng)險。一方面，參保人員因享受的限制性條件不高，極易刺激醫(yī)療需求的釋放，同時因管理能力不足，也很難控制不正常的門診消費行為；另一方面，醫(yī)療機構(gòu)為追求利益而誘導(dǎo)參保人員過度消費。因此，如何抑制參保者和醫(yī)療機構(gòu)雙重的道德風(fēng)險，是門診統(tǒng)籌政策需要解決的第二道難關(guān)。

基于此，門診統(tǒng)籌在政策設(shè)計時，必須充分考量道德風(fēng)險的因素，要使參保者為自私行為承擔相應(yīng)的風(fēng)險。比如，可以取消“通道式”的門診待遇，設(shè)立次均和年底封頂線，設(shè)立起付線等措施。否則，道德風(fēng)險就將不可避免。如某試點地區(qū)，門診統(tǒng)籌采取的是“通道式”，參保個人賬戶使用完后，門診費用可以進入統(tǒng)籌基金報銷，導(dǎo)致出現(xiàn)了某些人的個人賬戶用完后，其家庭的所有成員都可以“合伙”使用這個賬戶進入門診統(tǒng)籌。又如，一些試點地區(qū)門診統(tǒng)籌未設(shè)立年度最高支付限額，出現(xiàn)了一些老病號天天到醫(yī)療機構(gòu)開藥的情形。

第三道“險”關(guān)——基金風(fēng)險。醫(yī)療保險是個人疾病風(fēng)險的分擔形式，同時也是個人疾病風(fēng)險及各種衍生風(fēng)險的聚集之地。相對保住院的統(tǒng)籌基金來說，門診統(tǒng)籌面對的參保個人門診疾病風(fēng)險及衍生風(fēng)險發(fā)生幾率更大，聚集成的門診統(tǒng)籌基金風(fēng)險自然也不能輕視，這是門診統(tǒng)籌政策需要解決的第三道難關(guān)。

門診統(tǒng)籌的基金風(fēng)險包括統(tǒng)籌外的風(fēng)險和統(tǒng)籌內(nèi)的風(fēng)險。統(tǒng)籌外的風(fēng)險包括參保人員的構(gòu)成、當?shù)鼐歪t(yī)習(xí)慣、社會老齡化進程和門診疾病的發(fā)病率。統(tǒng)籌外的風(fēng)險與我們門診統(tǒng)籌制度本身無關(guān)，很難完全分散和轉(zhuǎn)移。而統(tǒng)籌內(nèi)出現(xiàn)的風(fēng)險，根源就在于門診統(tǒng)籌政策的不完善和具體運行中的管理缺陷，包括報銷政策和結(jié)算辦法設(shè)計不合理、基金預(yù)結(jié)算和風(fēng)險預(yù)警制度不完善、定點管理措施不到位等因素，都會造成門診統(tǒng)籌基金的“出險”。從試點地區(qū)的情況來看，由于統(tǒng)籌內(nèi)的風(fēng)險造成門診統(tǒng)籌基金出險的并不在少數(shù)，這需要引起決策層的高度重視。

三、推進門診統(tǒng)籌需注意的幾個問題

國務(wù)院辦公廳在《關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2010年度主要工作安排的通知》中明確提出要“加快推進門診統(tǒng)籌，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌擴大到60%的統(tǒng)籌地區(qū)”。這表明在現(xiàn)階段推進門診統(tǒng)籌工作已經(jīng)是勢在必行。基于前一時期的試點，我認為，在推進門診統(tǒng)籌工作中，應(yīng)關(guān)注以下三個方面的問題。

第一，不宜單純地將統(tǒng)籌基金結(jié)余額作為門診統(tǒng)籌的依據(jù)。從國發(fā)[1998]44號文件實施以來，各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)通過建立有效的費用控制體系，總體上實現(xiàn)了基金管理運行的設(shè)計目標，使醫(yī)療保險基金出現(xiàn)了令人可喜的結(jié)余。截至2009年底，全國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金結(jié)余和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金結(jié)余合計達到了2882。如此之多的結(jié)余，引起了社會各界的廣泛關(guān)注，也引發(fā)了業(yè)界的深度思考。同時，全國各地針對基金結(jié)余過多紛紛采取應(yīng)對之策，有的提高醫(yī)療保險待遇，有的推出新的項目，有的降低費率等等。作為臨時性舉措，這些都是無可厚非的。

但是，如果單純地把基金結(jié)余額作為實行門診統(tǒng)籌的依據(jù)，則值得研究。從總體上看，雖然醫(yī)療保險基金結(jié)余可觀，但在地區(qū)分布結(jié)構(gòu)上則隱藏著很多矛盾。以江西省為例，2009年底全省居民醫(yī)保基金累計結(jié)余86306萬元，但平均到每個縣區(qū)級統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)余不到700萬元，當年基金結(jié)余低于10%預(yù)警線的不在少數(shù)，甚至還有少數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)的當年基金結(jié)余為負數(shù)。若剔除財政預(yù)撥下一年度的參保費用和家庭（個人賬戶）的結(jié)余，結(jié)余率還將進一步下降。因此，從分布結(jié)構(gòu)上看，居民醫(yī)保基金累計結(jié)余并不大，如果簡單地將基金結(jié)余額作為推進門診統(tǒng)籌的依據(jù)，有可能出現(xiàn)門診統(tǒng)籌分布不均衡的新矛盾。

第二，不宜將門診統(tǒng)籌政策的出發(fā)點定位在“受益面”上。我在實踐中發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)療保險上，人們所說的“受益面”是指參保人數(shù)與就醫(yī)人數(shù)之比，患病就醫(yī)的參保人員越多，“受益面”也就越大。這個提法本身就是錯誤的，既造成了概念上的混亂，也容易在實際工作中帶來負面影響。這里，我想從以下三個方面進行分析：

其一，醫(yī)療保險“受益面”應(yīng)該是制度的覆蓋面，不能以患病就醫(yī)人數(shù)作為標準。打個比喻：大家乘飛機時都購買航空保險，但卻沒有人希望受益，因為受益就等于發(fā)生空難，受益面越大，也就意味著發(fā)生的空難越多。醫(yī)療保險也是同理。如果把患病就醫(yī)人數(shù)越多視為“受益面”越大，那就意味著國民健康素質(zhì)低下。醫(yī)療保險受益的科學(xué)理解應(yīng)該是：只要參保，就是受益。俗話說，天有不測風(fēng)云，人有旦夕禍福。參加了醫(yī)保，一旦生了病，就可以享受醫(yī)療保障。那種“參保人生病就醫(yī)才是受益，不生病就是不受益”的說法顯然失之荒誕。

其二，以患病就醫(yī)人數(shù)作為“受益面”的標準，容易在社會上產(chǎn)生負面影響。在龐大的參保群體中，生病的人總是極少數(shù)，所謂的“受益面”肯定不會高，有些地方按照參保人數(shù)與就醫(yī)患者之比統(tǒng)計的“受益面”僅占百分之三多一點。這樣的比率向社會宣傳出去，容易使人們對社會醫(yī)療保險制度產(chǎn)生誤解。

其三，醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌的“受益面”如果以患病就醫(yī)人數(shù)多少為標準，容易因制度設(shè)計不合理或管理手段滯后等因素而誘發(fā)過度醫(yī)療消費和欺詐騙保等道德風(fēng)險的發(fā)生。這時的“受益面”不僅不能作為改革成果，反而成了管理水平低下的一個指標。基于上述分析，我認為“受益面”這個提法不是不能用，但絕不能亂用、錯用。

第三，不宜在醫(yī)療保險經(jīng)辦能力和基層醫(yī)療服務(wù)能力不足的情況下快速推進門診統(tǒng)籌。一項改革成果的推廣，必須嚴格把握推進的量和度，堅持量力而行的原則，有步驟有計劃地向前推進。我們應(yīng)該清醒地看到，門診多為常見病、多發(fā)病，盡管發(fā)生的次均費用不高，但發(fā)生的概率很高。據(jù)初步統(tǒng)計，參保人員人均年門診就醫(yī)次數(shù)在5次以上。同時，由于門診醫(yī)療不確定因素多，合理檢查、合理治療、合理用藥很難有個衡量的標準。因此，合理控制門診醫(yī)療費用對于醫(yī)療保險經(jīng)辦能力是一個嚴峻的考驗。

眾所周知，當前，擺在我們面前的一個突出矛盾，就是經(jīng)辦能力與社會保險事業(yè)快速發(fā)展的形勢不相適應(yīng)。它不僅表現(xiàn)在經(jīng)辦人員與服務(wù)對象的比例嚴重失調(diào)上，更突出的還在于我們的信息化管理水平不高，專業(yè)管理人員缺乏，費用控制經(jīng)驗不足等方面。因此，在現(xiàn)階段，應(yīng)把有限的經(jīng)辦資源，集中在優(yōu)先處理參保群眾和全社會反映最突出的住院費用負擔重等問題上，即先解決保大病的問題。如果大病沒保住，又從本已捉襟見肘的基金中拿出一部分去搞門診統(tǒng)籌，很可能兩頭都保不住。在保住大病的情況下，如果基金還有較多的結(jié)余，可以再搞門診統(tǒng)籌，但也要循序漸進，先規(guī)定一些病種，不可一步到位地全面放開。

基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)是實施門診統(tǒng)籌的基礎(chǔ)之一，如果缺乏這個基礎(chǔ)，人們都跑到大醫(yī)院去看門診，其結(jié)果將會令人堪憂。

[1]王東進.創(chuàng)新機制 完善制度 一定要著力抓好“三三一”[J].中國醫(yī)療保險,2010(6):8-10.

[2]中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見 [E].2009.3.

[3]關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌重點聯(lián)系工作的通知[E].2010.3.

[4]熊先軍.門診統(tǒng)籌該“保”什么？[J]中國社會保障.2010(3).83

[5]陳金甫.以基金資源配置醫(yī)療資源[J]中國醫(yī)療保險.2010(7)11-13

Study on Outpatient Co-ordinate in a view of Risk

Lehua Cheng(Jiangxi Social Insurance Management Center,Nanchang, 330025)

Affected by many uncertain influential factors of the out-patient medical service the outpatient co-ordinate is complexitied and dif fi cult. The pilot program about Outpatient Co-ordinate should be estimatied overall,which is necessary to perfect the policy and make scienti fi c decision.

medical insurance, outpatient co-ordinate, risk, solution

R197.3 F840.684

A

1674-3830(2010)10-22-4

10.369/j.issn.1674-3830.2010.10.8

2010-9-19

程樂華，江西省社會保險管理中心副主任，主要從事社會保障理論、政策和管理的研究。