城鎮居民醫保門診統籌難題分析

王宗凡

（人力資源和社會保障部社會保障研究所 北京 100029）

城鎮居民醫療保險門診統籌是一個新事物，門診統籌政策和管理辦法的設計以及實際運行中會碰到不少難題。在相關政策研討及實地調研過程中，各地提出一些必須應對而又難以應對的問題。本文擬對一些主要問題進行分析，并提出相應的政策建議。

一、化解門診疾病風險與擴大制度吸引力，如何權衡

在實踐中，各地居民醫保門診保障有三種形式：門診大病統籌、普通門診統籌和小額門診補貼。前兩者是真正的門診統籌，目標是通過互助共濟來化解門診疾病風險。而門診小額補貼實際上更接近個人賬戶，雖然不少地方的小額門診補貼并非直接計入個人賬戶、由個人支配，而是交由定點基層醫療機構管理，但大多數人不論是否需要，都會花光當年自己的補貼額度。門診小額補貼雖然人人享有，卻不能互助共濟，不能真正化解門診疾病風險，這與個人賬戶頗為相似。嚴格地說，門診小額補貼不能視為門診統籌的一種形式。

一些地方之所以采用小額補貼的門診保障形式，其動因主要是增強制度吸引力，以促進居民醫保擴面。這就意味著一些地方基本上放棄了用門診保障資金提供有效門診保障、化解門診疾病風險的目標，而是僅僅將提供一定的門診保障作為推進居民醫保的管理工具。在資金有限的情況下，很多地方都面臨著門診保障采用何種方式（門診統籌還是門診補貼）、門診保障目標如何定位（化解疾病風險還是增強制度吸引力以促進擴面）的兩難選擇。

本文認為，通過互助共濟的方式化解門診疾病風險是門診統籌的根本目的，而通過增強制度吸引力以解決自愿原則下居民參保擴面難題只是門診統籌的附帶功能，主次應該分明。擴大制度覆蓋面是管理層面的問題，不應該以制度的扭曲為代價來解決管理層面的問題。建立門診統籌是醫療保險制度建設的重要組成部分，關系到制度的長遠、可持續發展，不應為一時的管理需要而犧牲門診統籌的根本目標。門診小額補貼的做法是本末倒置，不值得提倡。

二、門診統籌保障的優先次序：保大（門診大病）還是保小（普通門診）

即使把門診小額補貼排除在門診統籌范圍之外，實踐中門診統籌仍然還有兩種形式：門診大病統籌和普通（小病）門診統籌。居民醫保實行大病統籌，包含住院統籌和門診大病統籌。但各地確定的門診大病的病種范圍差異較大，少的地方僅有幾種，如只將費用特別高昂的器官移植抗排異治療、腎透析和腫瘤放化療以及兒童發病率較高、費用也特別高的血友病、白血病、再生障礙性貧血視為門診大病，多的地方有幾十種。

在可用于門診統籌的資金非常有限的情況下，各地需要在保大還是保小上作出選擇和權衡：是傾向于重點保障門診大病，還是傾向于保障普通門診。傾向于重點保障門診大病，就是在為上述少數幾種費用特別高的門診大病提供保障的基礎上，進一步擴大門診大病的范圍，為更多的費用相對較高的門診大病提供保障；傾向于普通門診保障，則是維持目前幾種門診大病的保障規模，另外建立門診統籌，保障其他所有門診疾病。從參保人員的角度看，當然希望既保大也保小，但從醫保管理的角度看，不能從期望出發，必須量力而行。門診統籌保障范圍的確定取決于醫療保險的籌資能力和醫療保險基金可用于門診統籌的份額大小。

本文認為，門診統籌應優先保障門診大病。門診大病患者醫療費用高昂，經濟負擔沉重，必須優先給予保障，這是“保險”的意義所在。其次才能考慮是否保障其他的門診小病（普通門診疾病），以及保障水平的高低。經濟欠發達地區在住院保險之外沒有多少基金可用于門診，應該先解決門診大病問題，在已經為費用特別高昂的少數幾種門診大病提供保障的基礎上，根據基金承受能力和門診疾病的費用高低，逐步將其他費用相對較高的門診疾病納入門診大病范圍，提供相對較高的費用保障，可暫時不為普通門診建立門診統籌。經濟發展水平中等或較發達地區，可以在建立門診大病統籌，并根據現實情況不斷擴大門診大病范圍的基礎上，另外建立普通門診統籌，為普通門診提供一定的保障。普通門診的保障水平可根據基金支付能力，通過設置高低不同的起付線、支付比例和封頂線來調節，普通門診的保障水平應低水平起步，以后逐步提高。經濟發達地區，門診統籌的籌資能力較強，可以選擇把門診大病和普通門診合并，建立綜合性的門診統籌，為所有的門診醫療提供水平較高的保障待遇。

三、 門診統籌的醫療服務包是否需要特殊安排

在建立居民醫保制度的過程中，各地基本上沿用了過去職工醫保的保障范圍（醫療服務包），即職工醫保的三個目錄，凡是職工醫保三個目錄范圍內的醫療服務，居民醫保才能給予費用支付。那么，居民醫保門診統籌是否也采用同樣的醫療服務包（稱為大目錄），是否像職工醫保個人賬戶那樣，采用與住院相同的三個目錄，還是另外建立單獨的居民醫保門診醫療服務包（稱為小目錄）？兩種做法在各地都存在，尚未開展居民醫保門診統籌的地區面臨兩難選擇。

大目錄的醫療服務范圍寬，藥品和醫療服務項目多（特別是包括一些昂貴的藥品和檢查項目），這就意味著在資金有限的條件下只能提供低水平的門診保障，門診統籌化解門診疾病風險的程度可能較低；小目錄的醫療服務范圍窄，除了一些昂貴藥品和醫療服務項目，使得有限的資金能夠提供比前者高一些的門診保障待遇，能夠更好地化解門診疾病風險。

門診統籌到底選擇寬范圍、低待遇還是窄范圍、高待遇，是個兩難問題。兩難還體現在大小目錄各有優缺點、不易分出優劣。大目錄已經存在，可直接使用而無需另行制定，但大目錄是針對住院和門診所有的醫療服務而定，充分考慮到住院方面的新技術、新藥的實際需要，采用大目錄有可能造成門診治療對昂貴技術和醫療服務項目的濫用，導致門診費用大增；小目錄可以通過縮小范圍、排除昂貴服務而提高門診保障待遇水平，但另外制定專門的小目錄是一項復雜、繁瑣、難度較大的工程。

本文認為，選擇門診醫療服務包，首先需要考慮當地醫療保險門診管理及醫療機構門診服務的現實狀況。目前，醫療保險對醫療服務管理的重點在住院，對門診醫療服務的管理相對較弱，不少地區甚至基本沒有管理或放任自流。在醫療機構趨利的大環境下，門診中的過度醫療服務現象比較普遍，甚至為規避住院費用的控制，把本應在住院過程中使用的檢查項目、藥品轉移到門診來支付。如果對門診醫療服務項目不加以一定的限制，在醫保經辦機構無力進行充分監管的情況下，必然造成門診統籌基金面臨不可控制的支付風險。因此，建立門診統籌初期，設置一個有限的門診醫療服務包還是有必要的，目的是引導參保人的醫療需求和醫療機構的醫療服務提供回歸適宜、合理的范圍，促使門診醫療服務回歸常態。鑒于門診統籌小目錄制定的復雜性、困難性，可以依據醫保藥品目錄的甲類部分和基本藥物目錄為基礎，在國家或省層面統一制定，并根據實際情況的變化定期調整。

長遠看，可以通過不斷提升醫療服務管理水平、采取合理的結算方式（如按人頭付費、門診DRGs）來淡化門診統籌小目錄的作用。合理的結算方式會促使醫院和醫生主動約束過度服務提供、實行規范治療和提高治療效率，由此達到保障必要的醫療服務、同時控制醫療費用的目的。那時候，門診統籌的小目錄將逐步失去其存在的價值。

此外，少數地方還將健康體檢、健康管理、慢性病人的生活干預等預防保健項目納入門診統籌支付范圍。本文認為，上述預防保健的衛生服務項目均屬于公共衛生范疇，與醫療保險（疾病治療）應該有清晰的邊界，而且國家財政對公共衛生已經給予相應的投入。因此，在門診統籌籌資非常有限的情況下，應明確門診統籌專用于支付門診治療費用，不贊成把健康體檢、疾病預防等公共衛生服務項目也納入到門診統籌支付范圍。當然，醫療保險可以通過按人頭付費的結算方式，促使社區衛生服務機構和醫生為控制疾病、降低發病率、控制總體醫療成本、增加自身收益而主動開展健康保健服務，但不是為健康保健項目直接支付費用。

四、社區醫療服務能力不足與定點社區就醫的矛盾如何化解

從國際情況看,大多數國家把門診服務與住院服務分開。社區衛生服務機構、私人診所主要提供門診服務,不包括藥品（藥品需要患者持處方到藥店購買），而醫院主要提供住院服務，只有急診才能直接去醫院就醫。住院服務往往需要社區或診所醫生的轉診。

我國是各類醫療機構同時提供門診和住院服務，大型醫院的門診服務收入與住院服務收入不相上下。就門診來說，大量的常見病、多發病患者擁入大型醫院就醫，導致大醫院人滿為患，從而造成嚴重的“看病難、看病貴”問題。因此，借助醫療保險的力量將大量的普通門診就醫引導到距離近、醫療服務費用相對較低的社區就醫，逐步實行分級醫療是大勢所趨。

但是，我國目前醫療服務提供的結構仍然是倒三角結構，即大部分醫療資源集中在大型醫院，而能夠為常見病、多發病提供可靠醫療服務的社區和基層衛生服務機構較少，且服務能力很弱，得不到廣大患者的信任。

各地在確定門診醫療服務定點醫療機構時，需要在充分利用社區衛生服務和滿足居民門診醫療服務需求之間尋求平衡。首先，在理念上應該真正把依托社區衛生服務機構提供門診醫療服務作為發展方向，把所有符合條件的社區衛生服務機構納入門診統籌定點范圍，并通過支付政策引導居民到社區就醫。其次，根據社區衛生服務提供能力的不同，采用不同的推進策略。社區衛生服務網絡尚不健全、社區醫療服務提供能力嚴重不足的地區，不應強制參保居民到社區就醫或社區首診，而應適當擴大定點范圍，比如擴大到所有二級以下醫療機構，并與衛生部門合作，共同扶持社區衛生服務機構的發展，逐步用不斷增加的優質社區衛生服務資源加上優惠的支付政策，引導居民到社區就醫，逐步實現社區衛生服務全面替代醫院提供門診醫療服務；對于社區衛生服務建設達到相當規模和程度的經濟發達地區，可以直接選擇定點社區，實行首診、雙向轉診，通過有效的結算辦法促進社區衛生服務的良性發展和競爭，引導醫院的優質醫療資源向社區流動，改變目前倒金字塔的醫療服務提供機構，形成醫療資源與醫療服務需求相匹配的良性發展格局。

五、門診統籌管理難題如何解決

過去，醫療保險的保障重點是住院，醫療保險的管理重點也是住院，并逐步探索出一些比較有效的針對住院的醫療保險管理辦法。門診醫療比住院醫療具有復雜性、特殊性。如門診醫療發生的頻率大大高于住院；實行門診統籌后會刺激醫療需求的大幅增長；門診就醫者的病情或是否發生疾病不易判斷，門診治療的合理性和有效性不易評估等等。因此，門診醫療容易造成醫療服務的濫用，并給門診統籌的醫療服務管理帶來巨大挑戰。

本文認為，門診統籌醫療服務管理關鍵在于改變管理方式和管理機制，即依托服務提供方—社區衛生服務機構來主動參與醫療服務管理。門診統籌管理的核心在兩個方面：一是社區定點就醫。每個參保人只能定點一家社區衛生服務機構（條件不具備的地區可以適當放寬定點范圍到二級以下醫療機構），發生門診疾病必須在定點社區醫療機構就醫。參保人有權選擇定點醫療機構，并可定期（以1年為周期）自由更換，以促進社區衛生服務機構之間競爭，提高服務水平。二是通過合理的結算辦法來促進社區衛生服務機構主動加強管理。即采用按人頭付費的結算辦法，促使社區衛生服務機構改變運行機制，從增加不合理服務來獲得利益最大化轉變為通過主動約束不合理的醫療消費、提高醫療服務效率、主動控制醫療費用增長、加強疾病預防保健來實現自身利益最大化。

需要注意的是，實行定點社區就醫和按人頭付費的結算辦法后，定點醫療機構并不必然選擇通過提高醫療服務效率、合理控制成本來獲益，也有可能減少醫療服務，降低醫療服務質量，導致參保患者的合理醫療需求得不到滿足。為此，經辦機構不能放棄監管，而是需要轉變監管方式和監管方向，從主要進行繁瑣的費用審核轉變為重點強化監督醫療服務質量和患者滿意度，保障參保人員合理的醫療服務需求得到滿足，維護參保人的利益。

醫療保險經辦機構有必要建立促進定點醫療機構競爭的管理機制。比如定點準入與退出機制，特別是退出機制、信用等級評定和激勵機制等，促使定點醫療機構努力提高門診醫療服務水平，轉變運行方式，以成本控制、開展積極的健康管理來獲取更大收益，以適應門診統籌的醫療服務管理需要。

醫療保險經辦機構還應該轉換角色、轉變觀念，在與社區衛生服務機構確定支付范圍和付費標準時，與對方開展協商談判，把談判作為最主要的管理工具，通過談判的團購確定合理的醫療服務價格和質量。

六、職工醫保、居民醫保門診統籌是否同步推進

在城鎮，職工和居民分別參加不同的醫保制度。居民醫保門診統籌有中央政策的支持，而職工醫保目前的政策仍然是統賬結合，門診保障采用個人賬戶方式。但個人賬戶不能互助共濟、不能共擔不同個體之間的門診疾病風險，其局限顯而易見。

職工醫保門診保障的發展方向也是從個人賬戶走向門診統籌。不過，是否需要與居民醫保門診統籌同步推進，各地也要作出選擇。

本文認為，城鎮職工與城鎮居民應該同步推進門診統籌。理由之一，可以避免攀比。目前職工醫保門診就醫大多是開放式的，而居民醫保卻大多為定點社區就醫。一個家庭既有職工也有居民，居民就會產生攀比心理。同步開展職工和居民門診統籌，同時將職工門診就醫也引導到社區，可以避免由攀比引起的全面開放式門診醫療帶來的不良后果，有利于門診統籌的穩定運行和可持續發展。理由之二，職工門診統籌與居民門診統籌起點相同。雖然城鎮職工醫療保險和城鎮居民醫療保險在籌資和待遇水平等方面存在較大差距，但就門診統籌來說，兩種制度均是從零開始、起點相同。因此，可以考慮在門診統籌時，兩種制度同時開展、統一政策和辦法，均低水平起步、同等待遇。職工醫保的個人賬戶仍然可以保留，但賬戶規模應有所縮小（騰出一定的資金用于建立門診統籌），個人賬戶可以作為門診統籌保障不足的補充。如果一些地方暫時不能全面建立職工醫保門診統籌，至少可以將實行大病統籌（單建統籌、不建賬戶）的部分就業群體（困難企業職工、農民工、靈活就業人員等）率先納入到與居民醫保相同、統一的醫療保險門診統籌，讓門診統籌覆蓋到所有沒有個人賬戶、門診保障嚴重不足的人群。

[1]中發[2009]6號 中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見[E]

[2]王東進.創新機制 完善制度 一定要著力抓好“三三一”[J].中國醫療保險,2010(6):8-10