實踐效果彰顯必然趨勢

本刊記者/海 韻

實踐效果彰顯必然趨勢

本刊記者/海 韻

看一個事物的發展能否成為必然趨勢，還必須經過實踐的檢驗。我們說加快推進統籌城鄉醫療保險制度建設是必然趨勢，是經過大范圍實踐檢驗得出的結論——

9月20日，中國醫療保險研究會會長王東進在“統籌城鄉醫療保險制度建設經驗交流會”上說，據不完全統計，目前已有3個省級行政區、21個地級城市和103個縣（區、市）開展了醫療保險城鄉統籌的探索。綜合分析探索城鄉統籌地區的情況，表現出鮮明的探索范圍較廣、代表性較強的特點。縱向上，省級、地市級、縣級行政區三個層面都有城鄉統籌的實踐探索；橫向上，涵蓋了東部發達地區和中部、西部欠發達地區，其中探索城鄉統籌的縣級行政區分布在15個省市。有些省份盡管還沒有像天津、重慶、寧夏那樣搞全省統一的城鄉統籌，但在省里的指導下，地（市）、縣（市）兩級行政區推進速度較快。如廣東省21個地級市中，已有12個市開展醫療保險城鄉統籌探索，惠及參保群眾3900多萬人；江蘇省縣級行政區開展醫療保險城鄉統籌探索的已有30個；福建、浙江探索城鄉統籌的縣級行政區分別達到26個和17個。

王東進指出，探索醫療保險城鄉統籌的大部分地區已將城鄉居民醫療保險劃歸社保部門統一管理，基本醫療保險城鄉統籌工作取得顯著成效。

那么，這里所說的顯著成效表現在什么地方？

公平醫保水準提升，農民得到更多實惠

天津市城鄉醫保制度統籌后，政策范圍內平均報銷比例比原新農合提高了14個百分點，擴大了門診特殊病種報銷范圍和藥品、診療項目、醫療服務設施的使用范圍，增加了定點醫療機構，同時實現了刷卡就醫，即時結算，醫療費報銷更加便捷。

廣東省建立城鄉一體化居民醫保制度的地區，籌資標準和待遇水平隨之同步提高。2010年廣東欠發達地區各級財政補助標準由每人每年90元提高到120元以上，珠三角地區達到200元以上，全省平均達到130元以上，總體增幅達到44%以上，城鄉居民醫保住院報銷比例提升到不低于65%，最高封頂線提高到不低于8萬元，并全面開展門診統籌試點，城鄉居民醫療負擔明顯減輕。

安徽省馬鞍山市建立城鄉居民醫保體系后，農村參保人員定點就醫范圍由新農合時的22家增加到160家，藥品由新農合時的1157種增加到2200種，慢性病種數量由21種增加到33種。待遇水平明顯提高，最高支付限額由新農合時的3.5萬元，提高至學生及18周歲以下居民12萬元，成年居民8萬元。農村居民住院費用支付比例達到60%以上，比整合前的新農合報銷比例提高19個百分點，與城鎮居民享受同等的待遇。

據記者對20個統籌城鄉醫療保險探索并由社保部門管理的地級城市了解，這些城市都具有農村參保人員選擇就醫的范圍擴大、用藥品種增加、籌資標準和報銷比例提高，城鄉居民享受同等待遇等特點，公平醫保得到進一步體現。

“重復參保、重復補貼”迎刃而解

重復參保、重復補貼是由于城鄉制度分設、管理分離導致的。探索城鄉統籌的地區將新農合與城鎮居民醫保實行一體化管理、一個信息系統運作后，“兩頭吃”的重復參保人員便暴露出來。說到底，只有城鄉一體化管理才是根治重復參保的良方。據了解，天津市在城鄉醫保統籌前，全市重復參保農民達40多萬人，每年財政重復補貼數千萬元，造成資金的極大浪費，城鄉醫保統籌后這個問題迎刃而解。據記者對成都、杭州、廈門、泰州、馬鞍山等城市了解，實行城鄉醫保統一由社保部門管理后，這幾個城市減少重復參保人員近百萬人，財政減少重復補貼1億多元。

城鄉制度壁壘被打破，醫保關系在城鄉間可選擇、可銜接、可轉換的機制隨之建立。

探索統籌城鄉醫療保險的地區，隨著制度的整合和管理體制的統一，同一地區城鄉流動的制度障礙也隨之消除，實現了居民城鄉流動后醫保關系的順利銜接。安徽省馬鞍山市自2009年1月建立城鄉居民醫保制度后，同步建立了城鄉居民醫保與職工醫保轉換機制和繳費年限接續機制，規定參加城鄉居民醫保的繳費年限每4年折算成職工醫保1年，鼓勵城鄉居民長期連續參保，待達到退休年齡時，符合條件的可享受退休人員基本醫療待遇，實現了職工醫保與居民醫保可選擇、可銜接、可轉換。截至目前，馬鞍市已有1200多名農村居民辦理了由居民醫保向職工醫保的關系轉換，同時也有近百名靈活就業人員辦理了由職工醫保向居民醫保的關系轉換。

醫療保險管理效率明顯提高，成本明顯降低

建立城鄉居民一體化醫保制度的絕大多數地區，都將原來衛生、勞動保障部門的分別管理，改為人力資源社會保障部門統一歸口管理，實現了“共享一套管理服務平臺和一個網絡結算系統”，降低了管理成本，提高了管理質量和效率。

統籌整合后的城鄉居民醫保制度，在信息系統建設上大多以社保部門建立的職工醫保管理系統為基本架構，不需要建設新的信息系統，節省了大筆財政投入。如天津市制度統籌后，在原醫療保險經辦網絡的基礎上，對經辦系統軟硬件進行了升級改造，比新建一套新農合信息系統節省資金2000多萬元。

各統籌探索地區在建設統一的信息系統的同時，經辦管理也同步實現了“六統一”（統一參保信息、統一數據標準、統一業務流程、統一就醫憑證、統一網絡架構、統一結算辦法），并隨之帶來“兩高一低”效應。兩高，即極大地提高了經辦管理的標準化、信息化、規范化程度，經辦管理更加規范和高效；提高了財政資金的使用效率，統一的管理平臺和信息系統，為防止重復參保而造成的財政重復補貼提供了長效性的可靠手段，而且參保信息也更加實在。一低，即避免了醫療機構網絡系統和軟硬件的重復投入，降低了社會成本。

農村地區經辦服務受到空前重視，便捷醫保將延伸到村

實行新農合與城鎮居民醫保制度整合并由社保部門管理的地區，人力資源社會保障部門可以通盤考慮城鄉社會醫療保障制度的協調發展問題，有利于形成以城促鄉、城鄉兼顧、統籌發展的良好局面。如成都、廈門、馬鞍山等城市的人力資源社會保障部門，針對農村地區醫保經辦管理機構不健全、人員配備不到位、業務培訓不落實、經辦能力不適應要求的“四不”薄弱環節，紛紛開展專題調研活動，制定農村基層經辦能力建設規劃，決定重點加強鄉鎮和行政村的服務平臺建設，并通過建立由市、縣、鄉鎮到各行政村的垂直管理體制，以確保機構、人員、經費、工作四到位，把經辦服務切實延伸到村，使農村參保人員能夠享受到便捷的服務。

醫療保險對醫療服務的監督制約作用得到較好發揮

由社會保險部門負責醫療保險城鄉統一管理的地區，在整合管理資源后，從根本上解決了新農合基金由鄉鎮衛生院代管，鄉鎮衛生院“既管錢又花錢”造成的監管機制缺失給基金帶來的風險問題。湖北鄂州市在對新農合與城鎮居民醫保進行整合的過程中，人力資源社會保障局創新醫保風險預警防控體系，構建起干部崗位風險預警防控、基金風險預警防控、網絡及安全運行風險預警防控等三大系統組成的風險預警防控體系，用制度規范醫保管理，確保基金安全。今年以來，已責令1家違規定點醫院停止收治醫保住院病人，責令1家違規單位限期整改6個月，針對定點醫院及參保人員的各種違規行為，共拒付、扣減醫療費用493萬元。

理順了醫保與醫藥職能，促進了醫療衛生事業健康發展

建立城鄉居民醫保制度后，凡是由人力資源社會保障部門統一管理的地區，理順了社會保障與醫藥衛生系統的職能，有利于衛生部門集中精力發展醫藥衛生事業。例如，東莞市以社區衛生服務機構為依托探索門診統籌，利用政策引導，促進了基層醫療衛生機構的建設，在不到一年的時間內建成并投入使用社區衛生服務機構270多家，形成了醫療保險與醫療服務兩大體系的良性互動。隨著醫療保險門診統籌的逐步推進，城市和農村的社區醫療衛生事業還會得到更大的發展。

面對醫療保險城鄉統籌探索的種種卓然成效，人們發出這樣的感慨：統籌城鄉醫療保險制度建設這條路，是一條可持續發展的必由之路和科學之路，早統籌早受益。

這種感慨，對那些正在探索、正想探索及尚未探索城鄉統籌的地區，都是啟示。