新型農村合作醫療制度：發展的回顧與思考

解保生

（云南大學 公共管理學院，云南 昆明 650091）

新型農村合作醫療制度：發展的回顧與思考

解保生

（云南大學 公共管理學院，云南 昆明 650091）

新農合的實施，對解決“三農”問題，緩解農民“看病難、看病貴”的現實壓力，增進農民健康、促進農村經濟發展起到了積極的作用，成效顯著。同時，由于制度設計、政策配套和管理方面的原因，新農合實施中還有許多急待研究并解決的問題。

新型農村合作醫療；實施；取得的成績；存在問題

為著力解決“三農”問題，緩解農民“看病難、看病貴”的現實壓力，增進農民健康，促進農村經濟發展，2002年，黨中央、國務院決定在全國開展新型農村合作醫療制度（簡稱新農合）試點。2003年1月16日，國務院辦公廳轉發了衛生部、財政部、農業部《關于建立新型農村合作醫療制度意見的通知》，標志著新型農村合作醫療制度(簡稱新農合)的正式建立。經過試點、擴面、提速等階段，新農合總體進展順利，提前二年完成了《通知》確立的到2010年實現在全國建立基本覆蓋農村居民的新農合制度的目標。回顧新農合五年來的發展歷程，總結經驗，分析問題，對于實現新農合的持續、健康發展具有重要的意義。

一、新農合實施以來取得的主要成績

新農合從試點到實現全面覆蓋，走過了五年的風雨歷程，取得了巨大的成績，主要表現在農民對新農合的認識逐漸深化，健康意識日益增強，參合率穩步提升；農村醫療衛生狀況不斷改善，看病難的問題有所緩解，農民普遍得到實惠，黨的執政基礎得到進一步鞏固等等。

1、參合率穩步提升

經過艱苦細致的宣傳動員，再加上現實生活中許多參合受益事例的生動教育和啟發，廣大農民對新農合的理解和認識逐步深化，農民參合的狀況已由最初的困惑、觀望、徘徊轉變為現在的理解、積極、主動，參合熱情日趨高漲。據有關部門統計，2003年、2005年、2006年、2007年、2008年全國農業人口的參合率分別為73%、75.6%、75.8%、86.2%和91%，參合率穩步提高。參合率的逐步提高，一定程度上說明農民的思想觀念正悄然改變，關愛生命、注重健康、講究預防的衛生觀念逐漸形成，“無病我助人，有病人幫我”的共濟意識日漸深入人心。以筆者最近對云南楚雄州祿豐縣部分鄉村的問卷調研為例，約83%的農民認為即使參合后未生病未獲補償，“花小錢保平安也不吃虧”，從一個側面較好地反映了農民健康意識和共濟意識的覺醒，這為新農合的可持續發展奠定了良好的群眾基礎。

2、農民普遍得到實惠

參合農民到定點醫療機構就診、治療，按新農合合有關政策的規定，可獲得一定比例的補償，農民第一次享受到了類似城里人看病可報賬的實惠，一定程度上減輕了農民的醫療負擔。據統計，2007年全國累計受益45371.21萬人次，住院補償3508.95萬人次，門診補償35366.90萬人次，體檢及其它6495.36萬人次（含二次補償24.34萬人次）；累計補償金額346.63億元，占當年籌資總額的80.99%，其中，住院補償281.13%億元，門診補償51.86億元，體檢及其它支出13.64億元（含二次補償0.83億元）。①

3、看病難的問題有所緩解

新農合制度的建立，極大地刺激了農民的醫療消費，縣、鄉、村三級定點醫療機構農民的門診率、住院率均較實施新農合前有了較大的提高。以云南省為例，2007年與新農合試點前比較，村衛生室門診病人增加了26%，鄉鎮衛生院門診病人增加了20%、住院病人增加了22%，縣醫院住院病人增加了19%。②農民“小病拖，大病扛”的無奈狀況有所遏制，農民看病難的問題初步得到緩解。

4、黨的執政基礎得到鞏固

執政黨與民眾的關系決定著執政黨的執政地位與執政基礎。要鞏固執政基礎和執政地位，就必須正確處理國家宏觀利益和群眾切身利益的關系，讓廣大群眾及時享受到改革發展的成果。在這方面，印度人民黨下臺的事實給我們以深刻的啟示：一個執政黨如果不能代表最廣大群眾的利益，就會被廣大群眾所拋棄。③新農合五年的實踐表明，它一定程度上改善了農民的就醫狀況，增進了農民健康，體現了黨和政府對“三農”問題的重視和關心，新農合被億萬農民譽為“惠民政策”、“德政工程”。新農合密切了黨群關系、干群關系，黨的執政基礎和執政地位也因此得到了進一步鞏固。

5、鄉村衛生院（所）的基礎設施得到改善

隨著新農合的實施和鄉村衛生一體化改革的推進，鄉村衛生院（所）迎來了難得的發展機遇，政府以多種方式加大了對鄉村衛生院（所）基礎設施建設的投入，逐步改變了鄉村衛生院（所）房屋破損、設施陳舊的面貌，一定程度上提高了它們的衛生服務能力。以云南省為例，2003—2007年，共投入46762萬元用于1149所鄉鎮衛生院業務用房建設，總建筑面積75.99萬平方米；投入10320萬元裝備1032所鄉鎮衛生院基本醫療設備。2006年底，鄉鎮衛生院X光機擁有率達64.12%，小型B超機擁有率為71.69%。此外，2003—2006年共投入6300萬元用于2100個村衛生室的建設；2007年又決定投入19380萬元再建設6000個村衛生室，目前已建成投入使用。至此，無業務用房的村衛生室基本消除，村村有衛生室的目標初步實現。④

6、摸索總結出了許多有益的經驗和做法

在新農合試點過程中，各地結合實際，積極探索，大膽實踐，摸索、總結出許多好的經驗和做法，如“滾動式籌資”、“多檔籌資”、“門診總額預付制”、“單病種定額付費”、“住院分段計費日均包干制”、“藥品競價采購，統一配送”、“保險公司參與運作”等。這些經驗和做法，對于調整醫療機構和參合農民的利益關系、方便農民看病就醫、提高管理效率、不斷解決試點中出現的新情況均有著積極的意義。

二、新農合實施中存在的問題與思考

在充分肯定新農合實施以來取得成績的同時，我們還應清醒地看到，新農合運行中仍然存在不少問題和不足，值得重視和深思。

1、制度設計弱化了預防為主的衛生工作方針

預防為主是我國衛生工作的基本方針。它的實行促進了計劃免疫、健康教育、婦幼保健、愛國衛生運動等公共衛生工作的落實，使許多傳染病、地方病得到有效控制；孕產婦、嬰幼兒死亡率不斷下降，極大地提高了人民群眾的健康水平。而新農合是一種以“大病統籌”為主的純醫療型保障制度，制度設計上并未與預防和保健有機結合；再者，新農合制度為引導農民盡量在鄉鎮衛生院就醫，補償方案設計時給鄉鎮衛生院以最高的住院報銷比例，這實際上隱含著還是要讓鄉鎮衛生院承擔“大病”住院診療的重任，這又與鄉鎮衛生院的職責定位相違背。2002年，《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》已明確指出：“鄉（鎮）衛生院以公共衛生服務為主，綜合提供預防、保健和基本醫療等服務，受縣級衛生行政部門委托承擔公共衛生管理職能。鄉（鎮）衛生院要改進服務模式，深入農村社區、家庭、學校，提供預防保健和基本醫療服務，一般不得向醫院模式發展。”。⑤顯然，《決定》的精神未能在新農合制度設計上得到很好體現，換言之，新農合的制度安排弱化了預防為主的衛生工作方針。因此，在新農合的實際運行中，應利用可能的政策杠桿，調整補償方案和補償模式，探索新農合制度與“預防保健”的有機結合，以盡力矯正新農合制度設計中的這一“先天缺陷”，促進新農合的健康有序發展。

2、穩定增長的籌資機制尚未建立

穩定增長的籌資機制是新農合持續發展的前提。隨著經濟的發展和醫療費用的自然增長，政府和農民兩方面均面臨著籌資水平逐步提高的問題。目前實行的絕對數額籌資方法將導致新農合籌資水平相對降低，保障水平難以提高。長久下去，可能會逐漸喪失對農民的吸引力，不利于新農合制度的可持續發展。研究和探索讓政府、農民雙方的籌資水平隨著經濟發展和農民收入增加而相應提高的穩定、長效機制是今后亟待解決的問題。

3、農民參與民主管理未得到落實

新農合制度設計上對農民參與問題做出了原則規定，縣級農村合作醫療管理委員會、監督委員會的組成人員中應有農民代表，一同參與新農合的管理、監督工作。⑥顯然，在新農合制度的整個運行過程中，農民均被賦予了參與民主管理和監督的權力。然而，在實際運行中，政府管規劃、管融資、管操作、管監督，無所不包，占據主動；農民則被宣傳、被動員、被要求……始終被動！在政策制定、方案調整、資金管理等重要環節，多數地區農民幾乎未能參與，處于事實上的缺位狀態。其結果，就是新農合中農民的高“參合率”和低“參與度”形成了巨大的反差。隨著新農合的推進，農民對它的認識逐漸深入，參與民主管理的愿望也日益增強。筆者最近對云南省楚雄州祿豐縣部分鄉村農民的問卷調查顯示，約73.4%的農民表示愿意參與新農合的有關管理過程，表明農民已有了較強的民主參與意識。因此，應將農民參與新農合民主管理提上重要的議事日程，建立農民參與管理的機制，完善相關配套政策，實現農民對新農合管理的有序、有效參與，切實推進社會主義民主政治建設。

4、管理隊伍不健全，管理手段相對落后

盡管新農合的組織架構已建立，但隨著業務量的逐漸增大，管理人員規范配備的問題日趨凸顯。不少縣市合管辦不同程度地存在臨時借調、兼職拼湊、缺人缺編、有人無編、身份不明等現象，導致人員來源雜亂、流動性大、隊伍不穩、素質欠佳，加之個別地方限于財力，工作經費得不到保證，使得管理和監管力量普遍薄弱，直接影響到新農合的健康運行。因此，要盡快確定新農合經辦機構的設置、明確人員編制及身份，落實工作經費，強化人員培訓，提高政治及業務素質。此外，由于多種原因的制約，目前管理手段還相對落后，信息化、網絡化程度尚待提高。以云南省為例，目前僅有90多個縣能實現縣域內計算機網上審核報銷，由于縣級缺乏相應的維護人員，信息網絡存在較大的安全隱患。⑦為此，應按照衛生部《關于新型農村合作醫療信息系統建設的指導意見》，集中財力，加快信息網絡系統的建設，為新農合的安全、高效運行提供強有力的技術支撐。

5、鄉村衛生服務能力依然有限

盡管新農合從制度設計上給了鄉村衛生機構較好的發展機遇和空間，但由于人才匿乏、設施簡陋、技術落后、隊伍不穩等等原因，其衛生服務能力仍然有限，直接影響了當地新型農村合作醫療的有序運行。如果沒有能力看好病，再高的報銷比例也不會對農民產生吸引力。鄉村衛生機構醫療水平的高低，對能否實現制度設計所期望的合理引導農民在鄉村就醫的初衷具有至關重要的作用。因此，一方面，應加大對鄉村衛生機構財政投入和人才培養的力度，改善其軟件、硬件條件，另一方面，要建立激勵機制，改善鄉村醫生待遇，落實鄉村醫生養老保險制度，穩定鄉村衛生隊伍，以此進一步提高鄉村衛生服務能力，保證新農合的持續健康發展。

6、各種醫療保障制度間的銜接值得重視

目前，我國存在四大基本醫療保障制度：城鎮職工基本醫療保險制度、城鎮居民醫療保險制度、新型農村合作醫療制度和貧困人口的醫療救助制度。盡管國家高度重視農村貧困人口的醫療問題，出臺了農村醫療救助的有關文件和規定，各級政府也采取了相應措施，積極幫助貧困人口解決參合及其后的有關補償問題。但由于救助基金有限，無力參合、雖參合但無錢就醫以及參合報銷后仍需救助基金再次補償等問題仍不同程度存在。尤其是一些特困戶，雖然參合，但受“起付線（門檻費）”、“封頂線”等諸多因素的限制，生病時根本無力就醫。農村中能享受到新農合制度醫藥費補貼的還是經濟狀況相對較好、具有基本醫療支付能力的群體，真正的窮人反被排斥。這就形成了所謂的“窮人幫富人”的現象，有悖社會公平。因此，加大醫療救助力度并探索與新農合的有序、有效銜接仍是值得進一步重視的問題。此外，相對于上述四種醫療保險制度的前二種，新型農村合作醫療制度的籌資水平和保障水平都是較低的。幾種制度間保障水平差距過大，將不利于未來相互間的適時銜接或并軌。政府有關部門在制定政策時，應綜合考慮上述制度間的平衡與協調，逐步縮小相互間保障水平的差距，為最終的并軌和實現全民醫保積極做好相關準備。

總之，新農合運行五年來，進展順利、成效明顯，為今后的全面推進和穩步運行奠定了良好基礎。但是，面對上述問題和不足，還需在實踐中不斷解放思想，更新觀念，大膽探索，以實現新農合的持續、健康發展。

注釋：

①衛生部農村衛生管理司、衛生部新型農村合作醫療研究中心：《新型農村合作醫療信息統計手冊》（2007年）。

②④《關于云南省新型農村合作醫療工作及農村衛生服務體系建設情況的報告》，(云南省衛生廳內部資料)。

③李回味：《從印度人民黨的下臺看加強執政黨的建設》，《當代思潮》，2004年第4期。

⑤中共中央、國務院《關于進一步加強農村衛生工作的決定》，《中國衛生部網站》，2004年7月23日。

⑥衛生部、財政部、農業部：《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》，《中國衛生部網站》，2004年7月23日。

C913.7

A

1671-2994（2010）03-0054-03

2010-04-16

解保生（1964- ），男，云南昆明人，云南大學公共管理學院博士研究生，昆明醫學院研究生部主任。研究方向：衛生管理。

責任編輯：劉建文