骨質疏松癥社區干預及防治探討

趙剛

骨質疏松癥是以骨量減少﹑骨的微細結構退化為特征,骨強度降低,致使骨的脆性增加以及骨折危險性增加的一種全身性骨骼疾病。原發性骨質疏松癥最先發生于以松質骨為主的骨結構區,最大危害在于易發骨折,20%的骨質疏松癥患者有發生骨質疏松性骨折的可能,而社區老年人群的干預是防治該病的基礎[1],作者總結自己的經歷、結合國內外相關的經驗,認為防治骨質疏松應從以下幾方面進行。

1 普及骨質疏松防治知識,預防骨折致傷致殘是重點

據流行病學調查顯示,世界各地老年髖部骨折的年發病率均呈上升趨勢,1990年北美、歐洲、拉丁美洲、亞洲的髖部骨折年發病例數分別為 40萬、40萬、10萬和 60萬例。預計到 2050年,上述地區髖部骨折的年發病例數將達到 80萬、70萬、60萬和 300萬,其中亞洲發病數占了一半以上。在歐盟和美國每年用于治療骨質疏松性骨折的直接費用高達數百億美元。美國國立衛生研究院的綜合分析顯示老年患者髖部骨折后約 20%在 1年內死亡,25%的患者能恢復到傷前生活質量,其余 55%將遺留不同程度的功能障礙。

中國是世界上老年人口最多的國家,第五次人口普查結果顯示,目前我國有 65歲以上老人 8 727萬。根據世界衛生組織 1994年制定的骨質疏松癥診斷標準計算,衛生部科研基金課題 《中國正常人群的骨量變化趨勢和峰值骨量》 (中國科學技術發展基金會骨質疏松基金會)2001—2005年九省市對7 059名健康人 (20～102歲)的最新研究結果顯示,我國有低骨量者 (T值 -1.0SD)6 500萬,骨質疏松患者 (T值 -2.5SD)4 000萬,占總人口 (12.69億)的 6.7%。華北、中南、東北、西南四地 50歲以上中老年人群中髖部骨折的患病率為 1.17%,推測我國 60歲以上老齡人群中髖部骨折的患者應在 150萬例以上。根據 2000—2004年上海復旦大學中山醫院統計,骨質疏松髖部骨折患者平均每年治療費用人民幣 11 363元;衛生部科研基金課題 《骨質疏松性骨折規范化治療的多中心臨床研究》最新結果顯示 2003—2006年十一省市三甲醫院統計骨質疏松髖部骨折患者平均治療費用已達人民幣16 013.96元,脊柱骨折平均治療費用 17 642.24元。幾年間平均治療費用增加 40%以上。30%的髖部骨折患者因臥床引發各種并發癥而死亡,即使幸存的患者也會有一半的人殘廢,生活質量顯著降低。

同樣,骨質疏松性脊柱椎體骨折亦呈明顯上升趨勢,有調查表明:男性椎體骨折的發生率隨年齡的升高而緩慢上升,而女性在 65歲以后椎體骨折發生率陡然升高,兩性間與年齡相關的骨質疏松性椎骨骨折發病率呈兩種不同的方式。約 1/3的椎體骨折患者與跌倒有關,其余患者則與壓縮性負擔如抬高、變換位置有關。椎骨骨折常自行發生或由微小的損傷 (如咳嗽)引起,可有疼痛或無癥狀,由于椎體內部骨小梁破壞,數量減少,這種疏松而脆弱的椎體受壓,導致椎體變形,經過數年,會使整個脊柱縮短 5～10 cm,從而導致身長短縮,背屈加重形成駝背,腰背疼痛更加明顯。北京 50歲以上婦女脊柱骨折的患病率為 15%,其中 50～59歲組僅為 4.9%,而 80歲以上組增至 36.6%,比 50～60歲婦女高 6倍之多。回顧性的研究認為我國至少有150萬婦女患脊柱骨折,男女脊柱骨折患者可能有 250萬。然而,由于相當一部分骨質疏松性脊柱骨折呈隱匿性發生,沒有引起骨科界足夠的重視,臨床漏診率極高,除非已經引起明顯的疼痛癥狀或脊柱畸形,此時如需要椎體成形術等治療,則費用昂貴,通常花費在數萬元以上。此外,因骨質疏松引起的體形畸變和行動不便也給患者造成精神方面的負面影響。可見,骨質疏松性骨折的治療是社會性和全球性的問題,骨質疏松骨折不僅直接影響患者的生活質量,對家庭和社會經濟來說,也是個沉重負擔。通過治療干預使老年人骨密度增加,骨質量改善,骨質疏松性骨折發生率下降或再骨折發生率下降已經迫在眉睫。因此,在骨質疏松防治健康教育時告知骨質疏松性骨折的危險因素以及預防跌倒的措施十分必要。在社區應不斷加大骨質疏松健康教育的力度,普及骨質疏松性骨折的防治知識,做到早期預防,防止意創傷害,首先通過專家授課、放映幻燈片和錄像等多種教育方式讓患者了解骨質疏松癥的病因、發病機制、診斷和治療等相關知識,同時組織醫護人員與患者、患者與患者之間交流和討論。并采取一系列有效措施,如清除地板零亂物品、保持室內光照充足、衛生間要有防滑裝置、穿平底鞋、外出活動時要有人陪伴、路面狀況不好的要有人攙扶或扶拐杖行走等。

2 建立有利于骨健康的生活方式是防治骨質疏松的核心

運動過少或過度不適當運動,吸煙、酗酒,長期低鈣飲食和高鹽飲食,過量飲咖啡,維生素 D進食不足,被普遍認為是骨質疏松的危險因素。因此,加強對骨質疏松的預防,廣泛開展骨質疏松防治知識的健康教育,改善人們的生活方式甚為重要。通過健康教育使干預對象自覺糾正不利于骨健康的生活方式,使干預對象自覺遵從合理營養,科學補鈣,積極從事體育鍛煉,增加光照等指導,養成良好的生活習慣。包括:(1)適量運動,堅持每天適當運動 30 min以上;(2)建立良好的生活習慣,戒煙限酒,同時應少飲咖啡、濃茶,減少碳酸飲料,不過度節食減肥;(3)適當接受陽光照射,堅持每天曬太陽 20～30 min,以促進維生素 D的合成,有利于腸道鈣質的吸收。通過骨質疏松防治健康教育后,干預對象增加了戶外活動時間,逐漸增加體育運動 (以慢走、健身活動為主),也增加了曬太陽的次數及時間,改變了以前少運動、少外出、少曬太陽的生活習慣。健康宣教后干預對象的骨健康相關知識有明顯提高,生活方式有所改善,健康教育在提高了疾病認識的同時,也促進了利于骨健康的生活方式的建立,說明健康教育干預是可行的,抓住了防治骨質疏松的核心環節。

3 合理飲食和科學營養是防治骨質疏松的基礎

目前,普遍認為營養療法是防治骨質疏松的基礎。均衡營養,食物多樣化是營養療法的基礎,飲食上應多吃含鈣及蛋白質的食物,進食乳制品、黃豆、魚類、新鮮蔬菜、水果和海藻類產品,堅持低鹽飲食。并應多飲水,保持大便通暢,這樣可增進食欲,促進鈣的吸收。要注重飲食的合理搭配,注意多攝取含鈣、磷豐富的食物。牛奶是鈣質和維生素 D的良好來源,吸收率高,成人每天應攝取 250～500 ml牛奶,并注意將牛奶、深綠色蔬菜、肉禽類合理配餐,全面營養。忌高鹽、高脂肪飲食,但科學的飲食習慣養成是一個長期任務,還有賴于不斷的教育和堅持,在推出知識的同時,要提供有吸引力的服務與成品,使人們的依從性不斷提高,才會更有效。

4 骨質疏松一級預防的重點在社區

骨質疏松的發病與患者的知識、行為有著密切的關系。如果平時在生活、工作中多加注意,可起到積極預防的作用。社區衛生服務中心的服務對象是本社區居民,做好骨質疏松的一級預防是其服務的重要內容,因此將健康教育作為一種治療手段,在患者接受醫療保健服務的同時,及時了解患者的心理、文化、社會、傳統觀念等情況,進行系統的指導,有針對性地解決實際問題,即實施個性化的健康宣教干預是最有效的措施。健康教育是醫療衛生服務中最有效、最節省、效率最高的手段,形式多樣的健康教育活動有利于居民增加衛生知識、培養良好的衛生習慣、改變不良衛生行為等。社區衛生服務的主要功能之一是為社區居民提供各種類型的健康教育,包括就診患者和一般社區居民。目前社區衛生服務的健康教育手段比較單一,主要以閱讀宣傳欄和健康宣傳資料為主,社區健康教育講座開展頻次不多,方式簡單,居民參與率不高。因此,健康教育活動在社區中開展,其手段、方式及方法應多樣化,以適應當前居民的醫療服務需求,制定適合本社區實際的健康教育方案,在健康教育的內容、手段、方式及開展頻率等方面做出規劃和設計。為了使骨質疏松健康干預更有效,社區衛生服務中心醫務人員必須不斷學習,提升自己的綜合素質,努力使自身具備相應的專業能力,即掌握需求評估、計劃設計、組織實施、效果評估、組織協調、信息傳播等能力;同時更新服務理念、改變工作模式,多形式、多途徑、高水平、高標準、高起點地實施健康教育,特別是組建服務團隊,下社區提供團隊式服務,使其可行性、可及性、依從性及個性化程度提高,從而讓廣大的中老年人充分認識到這個疾病,認識到它的危害性,從日常生活中注意預防,加強鍛煉,建立有利于骨健康的生活方式,全面提高生活質量,改善骨健康狀況。

總之,預防比治療更為現實和重要。根據相關流行病學調查研究結果得出,該病的致病因素主要包括生活方式和習慣,故應積極避免和及時處理這些危險因素[2]。在各個年齡階段都應預防骨質疏松癥,自幼年起攝入足夠鈣、維生素 D、維生素 B12、維生素 K、蛋白質等。少年時代應有適量運動,尤以負重鍛煉可獲得理想的骨峰值。婦女絕經后如無禁忌證,可應用雌激素替代治療 5～10年。老人膳食亦應合理,忌煙、酒、咖啡等,不可濫服鎮靜藥,要建立正規的預防措施,加強自我保護意識,注意防止摔倒。上述事項均需要通過持久的健康教育來形成科學的骨質疏松癥預防觀念,并可通過長期的隨訪來使骨質疏松癥患者了解健康教育的意義。從長遠來說,健康教育是預防骨質疏松癥最經濟有效的措施[3]。

1 汪關寶,關麗征,王海萍,等 .社區老年骨質疏松高危人群干預的生命質量評價 [J].中國全科醫學,2008,11(7):1229.

2 沈薇,謝夏君,儲玨.40～65歲婦女骨質疏松癥危險因素分析[J].中國全科醫學,2009,12(7):1274.

3 夏維波.骨質疏松癥的聯合治療與序貫治療 [J].中國全科醫學,2007,10(22):1851.