手足口病并發中樞神經系統損害 47例臨床分析

趙玉岐,楊海萍,高 美

手足口病本為常見病,但近年出現暴發流行,2008-05-02被我國納入丙類傳染病后,該病的診治已引起廣大醫師的重視。重癥手足口病尤其是并發中樞神經系統損害者,常伴隨較高的病死率[1],所以重癥手足口病的早期識別、早期治療尤為重要。現就我科 2008年 5月—2008年 11月收治的手足口病并發中樞神經系統損害的 47例患兒的臨床資料總結如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 47例患兒均符合 2008年衛生部頒發的 《醫療機構手足口病診療技術指南 (試行)》重癥病例診斷標準[2]:(1)年齡 ＜3歲;(2)持續高熱不退;(3)末梢循環不良;(4)呼吸、心率明顯增快;(5)精神差、嘔吐、抽搐、肢體抖動或無力;(6)外周血白細胞計數明顯增高;(7)高血糖;(8)高血壓或低血壓。參考上述標準,制定了本研究關于手足口病并發中樞神經系統損害的臨床診斷依據:(1)有典型的皮疹、黏膜疹或有流行病學史;(2)臨床表現有發熱,發呆 (精神萎靡),發抖 (頻發的瞬間的肢體抖動),高血壓,嘔吐、抽搐或昏迷等;(3)腦脊液異常或視頻腦電圖異常。

1.2 臨床資料 本組 47例患兒中,男34例,女 13例,男女比為 2.6∶1,年齡10個月 ～3歲。47例均有發熱、發呆、發抖及高血壓;嘔吐 33例 (70.2%);典型皮疹 33例 (70.2%);肢體無力 31例 (65%);抽搐 10例 (21.3%);可疑皮疹 9例 (19.1%);肺出血或肺水腫 7例 (14.9%);無皮疹 5例 (10.6%)。

1.3 實驗室檢查 末梢血白細胞計數正常 26例,升高 21例 〔44.7%,(10.1～20.6) ×109/L,平均 14.0×109/L〕,肌酸激酶 (CK)升高 9例 (267～702 U/L,平均 414 U/L),肌酸激酶同工酶 (CKMB)升高 18例 (26～75 U/L,平均 47 U/L),血糖升高 14例 〔29.8%,(6.4～18.6)mmol/L,平均 8.7 mmol/L〕。腦脊液檢查 40例,異常 30例 (75%),白細胞計數為 (12～98)×109/L,以單核細胞為主者 27例,以多核細胞為主者 3例;蛋白正常或輕度增多,糖和氯化物正常。3例完成了血清特異性腸道病毒 71型抗體檢測,均為陽性。

35例行心電圖檢查,其中 12例為竇性心動過速,均無其他明顯異常。22例行視頻腦電圖檢查,11例表現為彌漫性慢波,1例出現棘慢波。7例肺出血或肺水腫患兒胸部 X線檢查表現為迅速出現的片狀、大片狀陰影,其余患兒基本正常。行顱腦核磁共振檢查 3例,其中腦干異常信號 1例。

1.4 治療方法 給予利巴韋林和干擾素抗病毒治療,靜脈注射丙種免疫球蛋白,總量 2 g/kg,分 1～2 d給予。控制顱內高壓:限制入量,給予甘露醇,0.5～2.0 g/kg,1次 /4～8 h,20～30 min靜脈注射,根據病情調整給藥間隔時間及劑量。并加用 3%的氯化鈉,2～3 ml/kg,2～3次 /d;呋塞米每次 1～2 mg/kg,1～3次/d。酌情應用糖皮質激素,甲潑尼龍 10～20 mg·kg-1·d-1,分 2次用,連用 3～5 d。其他對癥治療:如降溫 (必要時行人工亞冬眠療法)、鎮靜、止驚 (選用安定、咪唑安定、魯米那鈉等)。高血壓時選用酚妥拉明,首劑 0.5～1.0 mg/kg靜脈注射,繼而 5～15μg·kg-1·min-1靜脈滴注維持,必要時加用硝普鈉靜脈滴注以降血壓;心率快時應用米力農靜脈滴注。

2 結果

本組痊愈 40例,遺留左上肢無力及雙眼內斜視各 1例,5例死于心跳停搏。

3 討論

衛生部頒發的 《醫療機構手足口病診療技術指南 (試行)》重癥病例診斷標準[2],為廣大臨床醫師及時認識、治療重癥患兒提供了很好的參考。但是沒有明確提出手足口病并發中樞神經系統損害的診斷標準。腸道病毒 71型感染患兒的主要臨床特點是多合并神經系統癥狀,死亡的主要原因為神經源性肺水腫、腦干腦炎與腦疝及循環功能衰竭[3]。我院 2008年5月—2008年 11月收治手足口病近百例,符合手足口病重癥病例診斷標準者 59例,手足口病并發中樞神經系統損害者 47例。

根據臨床觀察,本研究總結出手足口病并發中樞神經系統損害的臨床診斷參考依據:在手足口病流行季節, ＜3歲的患兒,有皮疹或無皮疹,當出現發熱、發呆、發抖和高血壓 “三發一高”癥狀時,要高度懷疑并發中樞神經系統損害,尤其是腦干腦炎。發熱一般為持續高熱;發呆主要表現為精神萎靡、嗜睡,同時兩眼發直,眼窩下陷。眼窩下陷考慮與動眼神經受損,使支配眼球的肌肉張力降低有關。發抖表現為易驚、驚跳、肢體瞬間的抖動,睡眠或清醒時均可發生,但以半睡半醒時發作較多。考慮發抖、高血壓是由中樞神經系統損害致交感神經興奮引起的。據本研究觀察,當出現 “三發一高”癥狀時,部分患兒很快進入昏迷或出現肺水腫、肺出血。所以,當患兒具備 “三發一高”癥狀表現時,要積極做好氣管插管、機械通氣準備,一旦出現呼吸淺促、面色發紺、血氧飽和度下降,說明已經發生肺水腫或肺出血,此時肺部聽診可能已出現濕啰音,但也可能尚未出現濕啰音,應立即氣管插管,氣管插管內多可見到泡沫痰或血性泡沫痰涌出。本研究中多數重癥患者的皮疹很少,有的僅在指趾間或手足掌找到 1～2個皮疹,有的甚至沒有典型皮疹。死亡的 5例患者最后均死于心跳停搏;臨床觀察,5例患兒無心臟擴大,心電圖僅為竇性心動過速,并無其他心律失常,心肌酶譜無明顯升高,但 5例均有高血壓,所以,臨床上可以排除心臟原發病變,考慮心臟停搏是腦干病變引起的,復蘇非常困難[4]。

衛生部頒發的重癥病例診斷標準[2]中有高血糖和外周血白細胞明顯升高兩項,本組 47例患兒白細胞升高者僅 21例,占 44.7%,白細胞計數為 (10.1～20.6)×109/L,平均 14.0×109/L;血糖升高者 14例,占 29.8%,血糖為 6.4～8.6 mmol/L,平均 8.7 mmol/L。這樣的升高比例與升高幅度往往會被臨床醫師所忽視,這一點在今后制定診斷參考標準時應予考慮。

手足口病并發中樞神經損害尤其是腦干腦炎時,主要表現為 “三發一高”癥狀,另外還有嘔吐和抽搐;在囟門未閉的患兒,囟門張力大多不高,這可能與損傷部位局限在腦干有關[5]。所以在判斷有無顱高壓時,不宜參考囟門張力,而應主要依靠意識障礙、高血壓、嘔吐等,同理,觀察降顱壓藥物的療效時也是如此。降顱壓的藥物有:20%甘露醇,3%的高滲鹽水和呋塞米等。一般應先給呋塞米,20～30 min后再給予甘露醇或高滲鹽水,以防循環血量突然增加,誘發或加重肺水腫、肺出血。在限制液體入量時若應用甘露醇劑量過大,有導致腎損害或腎衰竭的可能,本組 47例中 2例出現甘露醇性腎損害。本研究觀察應用 3%的高滲鹽水降顱壓是安全有效的,沒有發生高鈉血癥。

關于肺水腫、肺出血的治療,因肺水腫、肺出血發生的機制是神經源性的[6-7],主要原因是腦干損害造成的,所以積極減輕腦水腫、降低顱內壓是防治肺水腫、肺出血主要措施之一。單純針對肺水腫、肺出血的治療則相對簡單有效,主要就是應用機械通氣,給予較大的呼氣末正壓 (PEEP),一般設置為 6～20 cm H2O,可迅速控制肺水腫、肺出血,糾正低氧血癥。積極降低血壓、適當控制液體入量對防治肺水腫、肺出血也有很大益處。

高血壓是因腦干損傷交感神經興奮所致[4],選用酚妥拉明是合理的,給予酚妥拉明治療迅速有效,酚妥拉明的副作用是鼻塞,可用麻黃堿滴鼻液或稀釋的腎上腺素滴鼻來緩解。這里需要提醒的是醫師應親自去測血壓,或醫護一起測量,袖帶要合適。

經過臨床觀察,認為采取積極降顱壓,降血壓的措施,可阻止或減輕肺水腫、肺出血,挽救了一些危重患兒,同時也降低了醫療費用,減輕了醫護人員的壓力。

1 楊紹基 .腸道病毒 71型感染 [J].新醫學,2008,39(6):354-355.

2 衛生部 .腸道病毒 (EV71)感染診療指南(2008年版).

3 何時軍,陳賢楠 .腸道病毒相關性神經危重癥的認識與干預 [J].中國小兒急救醫學雜志,2008,15(2):105-107.

4 陸國平,李興旺,呂勇,等 .危重癥手足口病 (EV71感染)診治體會 [J].中國小兒急救醫學,2008,15(3):217-220.

5 方玉紅,崔曉明 .手足口病并發腦炎和腦膜腦炎 12例臨床分析 [J].中國全科醫學,2009,12(3):501.

6 孫若鵬,趙翠芬 .神經源性肺水腫 [J].中華兒科雜志,2008,46(7):510-511.

7 鄭杰 .手足口病 60例臨床分析 [J].中國基層醫藥,2004,11(3):360.