結腸 T細胞淋巴瘤兩例誤診分析

趙玲芬,梁 波,龍水蓮

腸道惡性淋巴瘤缺少特異的敏感的檢查方法,需結合臨床癥狀、體征、實驗室檢查及腹部手術綜合診斷,并依腫瘤部位行相應的手術治療。腸道惡性腫瘤中以 B細胞淋巴瘤最常見,占腸道惡性腫瘤的1%～4%,惡性淋巴瘤一經診斷,應采用手術、放療、化療等綜合治療。現將本人在華西醫院進修期間所遇到的 2例 T細胞淋巴瘤誤診患者的診治過程分析如下。

1 病例簡介

患者 1,男,36歲,因 “反復腹痛、腹瀉、解黏液膿血便 17個月,發熱 9個月,加重 2個月”入院。17個月前患者因進食海鮮后出現腹瀉伴黏液膿血便,7～8次/d,就診于華西醫院,2次行結腸鏡檢查示 “結腸多發性潰瘍”,病理檢查示:黏膜中 -重度慢性炎癥,可見少量隱窩膿腫,抗酸染色 (-),小腸鋇餐示:小腸功能亢進,臨床診斷: “炎癥性腸病”,予美莎拉嗪 0.5 g,3次/d,口服治療好轉,服藥 2個月后第 3次復查結腸鏡可見:結腸廣泛潰瘍及炎癥 (淋巴瘤?),病理檢查示:化膿性炎性壞死、滲出及潰瘍形成。膠囊內鏡示:小腸黏膜 (末段回腸)彌漫性糜爛灶,(升結腸)彌漫性紅斑,臨床疑診 “腸結核”給予正規抗結核治療,異煙肼 0.3 g,利福平 0.45 g,1次/d;乙胺丁醇 0.75 g,1次/d;吡嗪酰胺,0.75 g,1次/d;2個月后 (即入院前 9個月)患者反復不明原因高熱,體溫 39℃左右,第 4次復查結腸鏡示:見結腸廣泛潰瘍及炎癥,疑診 “腸道淋巴瘤”,停用抗結核藥物。予腹腔鏡探查,行結腸次全切除術,術后病檢考慮“克隆恩病”可能性大。予美莎拉嗪 0.5 g,3次/d,口服治療,病情穩定,2個月后第 5次結腸鏡檢查示:回結腸吻合口多發潰瘍 (性質?),停用美莎拉嗪,改硫唑嘌呤 75 mg,1次/d;潑尼松,起始劑量為 40 mg,1次/d,口服治療癥狀好轉,后因潑尼松減量后 (即入院前 2個月)再次出現不規則高熱入院,第6次行結腸鏡檢查示:吻合口大潰瘍 (淋巴瘤?)。行多部位深部取材,病理檢查疑為:淋巴瘤。形態學見:黏膜慢性炎癥伴壞死、滲出,其中見一病灶中小至中等大小的淋巴細胞增生,偶見核分裂。免疫組化:增生細胞免疫表型呈 CD3ε(+)、CD30(+)、粒酶 B(+)、CD56(+,部分細胞)、Ki-67(+,60%)、ALK-1(+)、CD20(-)表達。原位雜交:EBER(+)。考慮:NK/T細胞性淋巴瘤(WHO,侵襲性),鼻型。請血液科會診臨床診斷:NK/T細胞性淋巴瘤,鼻型,行轉科治療歷時 1年 6個月。

患者 2,男,22歲,藏族,因 “反復腹痛、黏液膿血便 2年,發熱 2個月”入院。患者 2年前開始出現臍周隱痛,解黏液膿血便,以黏液為主,出血量少,7～8次/d,當地醫院診斷為 “阿米巴痢疾”,給予 “甲硝唑”治療病情緩解后復發,就診于華西醫院行結腸鏡檢查示:全結腸炎,病理示:全結腸黏膜重度慢性炎,臨床診斷為 “潰瘍性結腸炎”,予“美莎拉嗪 0.5 g,2次 /d”,口服 3周后癥狀好轉自行停藥,停藥后癥狀復發當地醫院行第 2次結腸鏡檢查示:潰瘍性結腸、直腸黏膜炎,輕 -中度慢性炎,病理示:“符合潰瘍性結腸炎改變”,予潑尼松口服 (具體劑量不詳),癥狀反復發作,未重視。入院前 2個月出現不規則高熱體溫最高達 39.5℃,當地醫院給 “氫化可的松”及抗感染 (具體用藥不詳)治療無好轉入華西醫院住院治療,入院后第 3次行結腸鏡檢查示:結腸節段性增生及潰瘍性病變 (考慮腸道淋巴瘤可能性大),病理示:結腸多處黏膜中 -重度慢性炎性改變,符合潰瘍性結腸炎,給予氫化可的松及頭孢曲松抗感染治療后,患者發熱無明顯好轉,體溫最高達 41℃,后轉肛腸外科于腹腔鏡下行結腸次全切除術,術后切除組織及淋巴結行病理檢查:形態學見黏膜下層及漿膜下成片異型中等大小淋巴樣細胞浸潤伴壞死;免疫組化示:增生細胞免疫表型呈 CD3ε(+)、CD4(-)、粒酶 B(+)、 CD8(+)、Ki-67(+,50%)、 ALK-1(+)、CD20(-)、CD56(-)表達。原位雜交:EBER(+),TCR-人基因重排提示存在克隆性增生,抗酸染色 (-),病理診斷:非霍奇金淋巴瘤;(外周 T細胞型,侵襲性),請血液科會診臨床診斷為:非霍奇金淋巴瘤,轉科治療,歷時 2年 2個月。

2 討論

胃腸道淋巴瘤是常見的結外淋巴瘤,占結外淋巴瘤的 30%～70%,其中 62%～80%位于胃,13% ～31%位于小腸,4%～15%位于結直腸。由于遠段小腸黏膜及黏膜下層有豐富的淋巴組織,因此是淋巴瘤的好發部位。來源于腸道淋巴組織的淋巴瘤稱為原發性腸淋巴瘤 (primary intestinallymphoma)。腸道淋巴瘤病理分型,分為 B細胞型和 T細胞型;組織學上 B細胞淋巴瘤發病率較高,T細胞性淋巴瘤較少見。本組病例病變都位于結腸,2例患者均符合 Dawson原發性胃腸道惡性淋巴瘤的診斷標準[1]:(1)首診時無全身淋巴結腫大。 (2)除原發病灶外,無其他的放射診斷或超聲檢查的異常;(3)周圍血象均在正常范圍內;(4)手術證實胃腸道系原發病灶,僅有區域淋巴結受累;(5)肝脾正常。國內有文獻報告,腸道惡性淋巴瘤的誤診率為 40%～80%[2]。

2.1 腸道惡性淋巴瘤臨床表現及體征

腸道淋巴瘤患者常表現為下腹部疼痛,為陣發性絞痛或持續性隱痛,部分患者可以腸套疊和腸穿孔等急腹癥就診。常可捫及腹部腫塊,腫塊形狀多不規則,表現不光滑,壓痛不明顯,有一定的活動度。其他尚有惡心、嘔吐、便血、消瘦、乏力、貧血、腹瀉等類似消化性潰瘍、腸結核等非特異性消化道癥狀。而本組2例患者均以腹瀉及黏液膿血等炎癥性腸病的臨床表現起病,病程中都有不規則高熱,多次腸鏡檢查病變部位都為結腸,病理檢查提示:黏膜慢性炎癥改變,故臨床醫師誤診為“炎癥性腸病”而延誤診治。

2.2 腸道惡性淋巴瘤輔助檢查X線、腹部 B超、腹部 CT檢查等都對腸道淋巴瘤有一定的診斷價值,但無特異性,敏感性較低,對于胃腸的病變,消化內鏡則為更直觀、有效的一種檢查方法,但因胃腸淋巴瘤是起源于黏膜固有層和黏膜下層的淋巴組織,病變僅限于漿膜或區域淋巴結,而內鏡一般活檢僅能達黏膜層,若病變向腔內生長,其陽性率較高,若呈浸潤性生長則內鏡檢出的陽性率則極低。故臨床醫師在行內鏡病檢時應多部位,深部取材以提高內鏡活檢的陽性率,同時臨床醫師在診治疾病過程中除考慮常見病及多發病外也重視到少見病及疑難病,以提高疾病的診治率[3-4]。

2.3 腸道惡性淋巴瘤的治療

2.3.1 手術治療 原發性腸道淋巴瘤的生物學特性與腸癌不同,是在黏膜與肌層間生長,沿區域淋巴系統轉移,很少像癌那樣向四周浸潤,所以切除率較高,因此對腸道惡性淋巴瘤應強調手術治療。

2.3.2 放射治療 放射治療是一個重要治療手段,既可單獨應用,也可作為術前術后的輔助治療。

2.3.3 化學治療 化學治療可作為姑息性治療手段,即病變廣泛不宜手術治療者,亦可作為手術后的輔助治療。一般采用聯合化療效果較好。總之,原發性腸道淋巴瘤應采用綜合治療措施。行根治性手術切除加術后放療和 (或)化療,則療效較好,部分可治愈。而單一的治療方法療效常不滿意。不能行根治性手術者,采用放化療,也可獲得一定的緩解。上述 2例患者中其中 1例給 CHOPF及 SMILE方案治療 2個月后體溫正常,臨床癥狀緩解出院觀察隨訪,另 1例在行 CHOP方案治療1個療程后因并發不全性腸梗阻而停止化療,目前正在治療中。本組 2例患者都是青年男性,均以腹痛、腹瀉伴黏液膿血便等非特異性腸道癥狀起病,臨床診斷為“炎癥性腸病”按炎癥性腸病治療,癥狀可緩解但容易復發,最終出現不規則高熱而引起重視。病程中 2例患者腸鏡檢查都考慮到 “淋巴瘤”,但病理檢查均提示:黏膜慢性炎癥改變,故臨床一直疑診為:“淋巴瘤”最終經免疫組化檢查明確診斷。2例患者歷經了 1.5年及 2年多的漫長過程最后確診,給患者造成了沉重的經濟負擔及身心傷害。2例患者的臨床癥狀及體征均與炎癥性腸病相似,且按炎癥性腸病治療有效。故筆者考慮腸道淋巴瘤是否為炎癥性腸病的一種轉歸?腸道淋巴瘤與炎癥性腸病之間是否有相同的致病因素?上述問題有待臨床進一步探討,以提高腸道淋巴瘤的診斷率,延長患者的生存期。

1 于平,沈志祥,羅和生.實用消化病學[M].2版,北京:科學出版社,2001:125.

2 曹世堂,王玲,崔素華 .腹腔惡性淋巴瘤11例誤診分析 [J].臨床誤診誤治,2003,16(3):196.

3 孫曉,王賀偉,樊宏偉 .胃粘膜相關淋巴組織淋巴瘤誤診 16例分析 [J].中國誤診學雜志,2003,3(10):1557.

4 陳運芳 .原發性胃腸惡性淋巴瘤誤診 18例分析 [J].中國誤診學雜志,2004,4(5):666.

提示:由于腸道淋巴瘤臨床發病率低,臨床表現缺乏特異性,需要病理組織檢查及免疫組化檢查方能確診。本組 2例腸道淋巴瘤患者的臨床癥狀及體征均與炎性腸病相似,且按炎性腸病治療有效,故長期誤診。因此臨床工作中對于用常見病、多發病不能解釋或治療效果不滿意的疾病,應考慮少見病和疑難病。