大柴胡湯的臨床應用

張淑英

大柴胡湯出于東漢時期《傷寒雜病論》一書。它是醫圣張仲景在“太陽病過經十余日，少陽之邪未解，又入陽明”的情況而設立的具有解表攻里之效的首選方劑。其藥物組成有:柴胡8兩、枳實4枚、生姜5兩、黃芩3兩、白芍藥3兩、半夏半升、大棗12枚、大黃2兩。以和解少陽，瀉下熱結為主功，主治少陽邪熱未解，陽明里熱壅盛之證。其臨床表現以往來寒熱，胸悶嘔惡，郁郁微煩，心下痞硬，下利而不暢，脈弦有力為主癥?，F代常將本方根據患者的主要癥狀用于治療急性膽囊炎、膽石癥、急性胰腺炎、潰瘍病急性穿孔緩解后腹腔感染以及慢性胃炎屬于實證者，均收到了較好的療效?，F將大柴胡湯的臨床應用效果、報告如下。今不揣淺陋，將所錄案例報告如下，敬請斧正。

1 急性膽囊炎

劉某，女，40歲。2005年10月初就診，癥見右脅劇痛難以忍受，放散至右肩，并掣及胃脘，大汗淋漓，注射杜冷丁方可止疼。其人素體較胖，納差、便秘、小便短赤、口苦泛惡、不善飲、舌質紅降、苔黃膩、脈沉弦有力?，F代醫學臨床診斷為急性膽囊炎。中醫辨證為脅痛，屬肝膽氣郁，濕熱內阻之癥。治當疏肝瀉熱，利膽和胃。處方:柴胡15 g、白芍15 g、大黃9g(后下)、黃芩 10 g、枳實 10 g、郁金 10 g、青皮 10 g、制半夏10 g、木香 6 g、生姜15 g，1 劑/d，早晚煎服;服藥 3 d 諸癥大減，繼服3劑脅痛止、嘔煩停、大便通、納食增、口苦除、舌不紅。后繼服清熱調胃之劑以善后。

本例屬少陽陽明合病且兼旁癥，故用仲景之大柴胡湯進退以和解少陽，疏利肝膽，清瀉陽明，加木香、郁金、青皮以助疏肝膽和胃之功。以求其肝氣疏利，膽府順和，胃氣下降而不上逆。根據現代藥理實驗研究證明，大柴胡湯具有消炎退熱，暢通膽汁，調整腸胃以及鎮痛止嘔等藥理作用，故用本方加減治療急性膽囊炎療效滿意。

清·汪昂在《醫方集解》一書中明確指出:“大柴胡湯，治傷寒發熱，汗出不解，陽邪入里，熱結在里，心下痞硬，嘔而不利或往來寒熱，煩渴譫語，腹滿便秘，表癥未除，里癥又急，脈洪或沉實弦數者?！币嗲『媳疽狻?/p>

《金匱·腹滿寒疝宿脈證治》第十篇，第十三條指出:“按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯。”本證論述滿痛在心下，病屬外有少陽之邪，內有陽明熱結所致。按之心痞硬，滿痛是應用本方的辨證重點，所謂心下，實指胸腹部，并多旁及兩脅;從心下痞滿硬痛可以測知內有實邪，但由于本病之病位較高，病雖在里而仍以少陽之邪為主，患者陽明化熱為次。故以大柴胡湯外解少陽邪熱，內瀉陽明之熱結，一舉取效，臨床每遇此癥，應用本方加減治療，效若桴鼓。

2 急性胰腺炎

張某，女，38歲?；颊哂?007年4月初呈陣發性腹部疼痛3 d，癥現發熱、惡心、嘔吐;納食后腹疼嘔吐更甚，嘔吐物為不消化食物或綠色酸臭之水液，診斷為急性胰腺炎而住院治療。檢查:表情痛苦，神志清楚，心肺正常，腹部平軟，左上腹部及劍突下有明顯壓痛、拒按，肝脾未捫及。B超示:因腹部積氣而胰腺不清;血液化驗:白細胞總數為16000 mmol/ml、中性為90%、淋巴10%;尿淀粉酶測定為1050 U。辨證:見左上腹疼劇烈，呈陣發性且拒按，發熱不減，口渴有汗，大便3 d未解，尿黃赤而短少，舌質紅而苔薄黃，脈象細弦且數。據此，證屬中焦蘊熱，肝郁氣滯。治宜舒肝理氣，佐以清熱攻下;依據前賢經驗，選用大柴胡湯加減治之。藥用柴胡10 g、大黃8 g(后下)、枳實12 g、黃芩10 g、白芍15 g、清半夏8 g、二花 15 g、川楝子10 g、元胡10 g、芒硝6 g(沖)，1 劑/d，早晚煎服?；颊哌B服三劑后，腹疼明顯減輕，諸癥消退，二便自調;上方減芒硝繼服3劑，腹痛止，各項檢查均已正常。繼服調和脾胃之劑以善其后。

本例心下滿痛拒按屬實無疑，且又發熱口渴、舌質紅、苔薄黃、脈弦細而數，說明本證的病機為濕熱蘊結脾胃，肝膽氣機不舒。治以舒肝理氣，清熱瀉實。用大柴胡湯合金鈴子散以舒理氣，除郁滯而止痛，清熱瀉實而使大便暢通，腹滿痛消解而諸證獲愈。

3 討論

大柴胡湯為治療少陽樞機不利又兼陽明里實的代表方劑，臨床上立足辨證，結合辨病，均可進行適當化裁而用之。本方系小柴胡湯去人參、甘草加大黃、枳實、芍藥而成。方中柴芩和解少陽之邪為主;選用小承氣湯方由之大黃枳實瀉陽明經之邪熱為輔，并有杜絕少陽之邪熱全人陽明成為陽明府實之意;胃氣上逆，故配小半夏湯以和胃降逆止嘔;心下滿腹，故配芍藥、大棗以緩急止痛;芍藥合黃芩尚能治攜熱下利之癥。故而可使表解里和，諸邪可清。誠如《醫案金鑒》所云:“柴胡癥在，又復有里，故主少陽兩解之法。”關于本方的應用指征，謝老海洲指出:以全身性的肌肉緊張和胸脅緊張癥及緊張感;或以心下部的自覺他覺的緊張癥狀為基礎，并兼具便秘、嘔吐、下利、喘等癥候。本方具有消炎退熱，暢通膽汁排泄，調整胃腸道功能以及鎮痛止嘔作用。故而臨床將本方應用于如上諸癥療效滿意。