鼻咽癌患者放療后遠期生存質量分析與護理對策

劉世平 郭麗紅 劉鋒

鼻咽癌在中國為常見的惡性腫瘤，放射治療是其首選的治療手段。近年來，由于診療技術的進步、醫療條件的改善，該病的5年生存率已得到明顯提升［2］［3］。因此，鼻咽癌放療后的諸多晚期后遺癥對于患者生存質量的影響愈發受到關注［4］。本文旨在通過探討鼻咽癌放療后長期無瘤生存者生存質量并提出相關護理對策。

1 資料和方法

1.1 資料 本院2000年4月至2003年12月經病理證實的初治鼻咽癌患者，經根治性放射治療后多年定期隨訪并行鼻咽部纖維鏡、CT、MRI、ECT等檢查，至2008年6月無局部復發、無遠處轉移即無瘤生存者，以通信隨訪的方式與之聯系，回信并完整填寫QLQ-C30與QLQ-H＆N量表的，共30例。生存時間自放療開始計算。一般臨床資料詳見表1。

1.2 生存質量測定 在簽署了EORTC使用者協議并獲得授權后，將中文簡體版QLQ-C30 V3.0及QLQ-H＆N量表的65個條目、外加1個聽力癥狀條目，共66個問題，以通信方式由患者本人填寫寄回。

1.3 數據轉換 按照QLQ-C30 V3.0及QLQ-H＆N量表的使用方法［6］，先將各條目的等級得分轉換為相應領域的原始分(raw score，RS)，再將原始分按功能領域、癥狀領域及總體健康狀況領域的不同公式將其進一步轉換為在0～100分內取值的標準分(standard score，SS)。

1.4 統計方法 以SSPS 15.0統計軟件進行統計分析，以逐步回歸法(stepwise regression)進行多元線性回歸分析。選入與剔除的檢驗水準分別定為0.10與0.15。

表1 30 例受調查者一般臨床資料(例，%)

2 結果

2.1 各領域的標準分:66個條目分別列入5個功能領域、28個癥狀領域及1個總體健康狀況領域。其中，功能領域得分按均數大小依次為角色功能、軀體功能、社會功能、情緒功能、認知功能(反映受調查者各功能領域生存質量由好及差的排名)。癥狀領域得分按均數大小前8位依次為體重減輕、口干、營養補充、張口困難、牙齒問題、唾液黏稠、經濟困難、聽力問題(反映各癥狀程度由重及輕的排名)。各領域得分情況詳見表2、表3。

2.2 影響因素

2.2.1 各癥狀領域標準分對總體健康狀況領域標準分的影響:以總體健康狀況為因變量、上述得分前8位的癥狀領域為自變量。入選的癥狀領域為唾液黏稠、張口困難，標準回歸系數均＜0，提示其得分高低即嚴重程度與總體健康狀況負相關(詳見表4)。

表2 功能領域及總健康狀況得分情Z

2.2.2 各功能領域標準分對總體健康狀況領域標準分的影響:以總體健康狀況為因變量、所有5項功能領域為自變量。入選的功能領域僅有認知功能，標準回歸系數均＞0，提示其得分高低與總體健康狀況正相關(詳見表4)。

2.2.3 各項臨床因素對總體健康狀況領域標準分的影響:以總體健康狀況為因變量，以性別、年齡、臨床分期、鼻咽劑量、化療、生存時間、放射性腦神經損傷、放射性低位腦神經損傷、Lhermitte’s征、放射性腦損傷等10項臨床因素作為自變量。

表4 相關因素對總健康狀況影響的回歸系數估計及檢驗結果1

入選的臨床因素有年齡、放射性低位腦神經損傷，標準回歸系數＜0，提示其得分高低即功能優劣與總體健康狀況負相關(詳見表4)。

3 討論

3.1 總體生存質量評價 本研究的結果表明，鼻咽癌放療后長期無瘤生存者的總體生存質量尚可(SS＞60)，但晚期后遺癥較多且發生率較高。唾液黏稠、張口困難等兩項癥狀領域及年齡、放射性低位腦神經損傷等兩項臨床因素與總體健康狀況負相關，即唾液黏稠、張口困難等程度越重，放射性低位腦神經損傷的發生以及年齡越大，均提示長期無瘤生存者的總體健康狀況越差;而認知功能越好，則提示該類患者的總體健康狀況越佳。

3.2 護理對策探討 對于本研究提示的上述各項影響總體健康狀況的獨立影響因素，可采取一定的措施予以干預。唾液黏稠、張口困難、放射性低位腦神經損傷等所造成的損傷一旦發生則難以尋求有效的治療手段，根本的解決方案可能只能訴諸于更精確的放射治療方式，如調強放射治療(IMRT)可對于腮腺、顳頜關節等正常組織器官可有較好的保護，也已有研究提示精確放射治療相對常規放療有較好的總體生存質量且較少的口干燥癥的發生［5］。對于老年患者，則應在不明顯犧牲療效的前提下，考慮較小范圍與劑量的照射。潘建基等［6］提出，吸煙、照射方法、上頸部照射劑量、頸部纖維化和頸部皮膚急性放射毒性是鼻咽癌放療后放射性低位腦神經損傷危險因素，可采取針對性的措施以減少其發生，如戒煙、使用適當照射方式及劑量、采用皮膚放射防護劑積極處理急性皮膚黏膜損傷等。

此外，還應加強健康教育、定期隨訪、心理護理與康復護理［7］。將本研究結果與我科臨床護理實踐經驗相聯系，具體而言，著眼于改善長期生存質量的護理重點內容應包括督促、指導患者長期保持口腔清潔、鍛煉張口功能，并進行科學合理的營養補充。張口鍛煉則是預防放射性張口困難的重要方法，通過被動張口、支撐、搓齒、咬合等動作活動顳頜關節及咀嚼肌，以防止顳頜關節強直和咀嚼肌萎縮，強調放療期間即開始、長期堅持，作為永久性功能鍛煉。科學合理的營養飲食也十分重要，提倡品種多樣化，搭配要合理，保證高蛋白、高熱量、高維生素、低脂、清淡、無刺激性、易消化飲食，而不要盲目忌口，并應根據放療反應進行飲食調整，少食多餐，保證足夠營養和水分攝入。

考慮到認知功能對患者總體健康狀況也有重要影響，應注重對患者放療中、放療后的心理護理與康復護理。例如，由于放療反應的出現，往往會加重患者的心理負擔，要加強護患之間的溝通，根據患者具體情況，有針對性地做好階段性健康指導，使患者對放療的每一階段出現的不良反應有所了解，不會驚慌恐懼，并掌握應對方法。通過定期組織講座、召開工休座談會的方式，增加護患之間、患者之間的交流機會，介紹成功病例，通過各種形式(包括治療后的隨訪)宣傳腫瘤防治知識，使患者增強戰勝疾病信心，順利完成治療與疾病康復。研究表明，心理行為干預可提高患者的角色功能、情緒功能、認知功能、有利于改善癌癥康復期患者心理健康狀況。［8］此外，社會支持與癌癥患者的生活質量密切相關［9］，護理過程中重視社會支持可以改善護理效果、提高鼻咽癌患者的生存質量。

總之，鼻咽癌放療后長期無瘤生存者總體生存質量尚可，其獨立影響因素中，唾液黏稠及張口困難的嚴重程度、年齡大小、放射性低位腦神經損傷的有無與之負相關，認知功能則與之正相關。應重點針對這些不良反應采取相應的護理對策，加強健康教育、定期隨訪、心理護理、康復護理、社會支持。

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［4］Talmi YP，Horowitz Z，Bedrin L，et al.Quality of life of nasopharyngeal carcinoma patients.Cancer，2002，94(4):1012-1017.

［5］Fang FM，Tsai WL，Chen HC，et al.Intensity-modulated or conformal radiotherapy improves the quality of life of patients with nasopharyngeal carcinoma:comparisons of four radiotherapy techniques.Cancer，2007，109(2):313-321.

［6］潘建基，洪金省，張瑜.鼻咽癌常規外照射致后組顱神經損傷的危險因素研究.中華放射醫學與防護雜志，2006，26(5):490-493.

［7］鄭守華，李秋潔.臨床腫瘤護理學.人民衛生出版社，2008:58-60.

［8］張慧，周郁秋，謝瀟冰，等.癌癥患者康復期心理行為干預模式及效果研究.中華護理雜志，2009，44(8):681-684.

［9］付嵐，李俊英，李虹，等.社會支持與癌癥患者生活質量的相關性研究及護理對策.中華護理雜志，2004，39(1):9-11.