嚴重復合傷、多發傷救治一例

皮亞川

（湖北省大冶市第三人民醫院普外科 湖北大冶 453100）

我院于2005年8月26日收治一車禍傷病人，搶救成功。報道如下。

1 臨床資料

病人，男性，36歲，已婚。因車禍傷后昏迷30min入院。查體：T36℃，脈搏和血壓測不到，呼吸36次/min。重度昏迷，皮膚粘膜蒼白，右側顳額頂部頭皮撕脫，右側瞳孔直徑6mm，直接對光反射消失，間接對光反射存在；左側瞳孔直徑3mm，直接對光反射存在，間接對光反射消失，時大時小。唇紺，項強直3F，左側胸壁軟化，反常呼吸。腹部稍隆，右下腹診斷性穿刺抽得5mL不凝固血液，左上肢廣泛皮膚挫裂傷，左小指離斷，四肢伸直，肌張力增高，陣發性角弓反張，雙側病理征(+)，GCS評分4分(E1V1M2)。急查血常規：血紅蛋白50g/L，紅細胞壓積20%，白細胞16×109/L，中性90%，B型血，Rh陽性。床邊B超示：脾破裂伴腹腔積液，左側胸腔積液。入院診斷：(1)創傷性休克；(2)特重型腦外傷：①原發性腦干損傷;②原發性視神經損傷;③頭皮撕脫傷；(3)胸腹聯合傷：①外傷性脾破裂;②肋骨骨折伴血氣胸；(4)左小指離斷傷；(5)多外軟組織損傷。出院診斷：同入院診斷另加：(1)彌散性軸索損傷;(2)顱骨骨折;(3)腦挫裂傷;(4)外傷性空腸穿孔;(5)腹膜后血腫;(6)肺挫裂傷;(7)左肩胛骨折。

入院后處理：(1)迅速開通3條靜脈通道、快速補液、輸血、抗休克，同時床旁作氣管插管、持續吸氧，作“左側胸腔閉式引流術”(約800mL血液及大量氣泡冒出)及導尿術。(2)急癥手術，立即在全麻下分2組手術：一組行“頭皮清創術、顱骨鉆孔探查術、去骨瓣減壓及血腫清除術”，(見右側顳頂部線形骨折，硬膜外血腫約40mL),另組同時行“剖腹探查術”，入腹后吸除積血約2500mL，脾臟粉碎性破裂，左側腹膜后血腫，胃壁挫傷，空腸有一破裂口約1.5cm×1.0cm,即行“脾切除術、空腸修補術”，因腹膜后血腫滲血明顯，予以紗布壓迫止血，放置腹腔引流管2根，關腹。再行左上肢清創術，行氣管切開術，術畢上鼻胃管以胃腸減壓，手術順利，手術時間為150min，術中輸血3500mL。(3)術后繼續抗休克、補液、輸血、脫水、止血、抗炎(頭孢哌酮＋舒巴坦，甲硝唑)、激素、護腦等綜合治療，術后24h行頭顱CT檢查示：右顳額頂部術后改變，腦挫裂傷，眼眶及視神經孔處未見骨折，彌散性軸索損傷及腦干損傷可能。胸片示：左側第5、6、7、8多根多處肋骨骨折，左肩胛骨骨折，左側胸腔少許積液積氣。術后第3～4天逐次拔除壓迫的止血紗布，未再出血，第5天拔除腹腔引流管，第6天復查胸片無積液積氣，拔除胸腔閉式引流管。因持續中高度發熱于第六天血培養示：“金黃色葡萄球菌生長”，對丁胺卡那霉素及左氧氟沙星高度敏感，對頭孢類抗生素耐藥，及時更換抗生素。患者持續昏迷38d，經治療，病情逐漸好轉，治療效果滿意，術后順利拆線，甲級愈合，住院120d后出院。出院時：神志清楚，記憶力差，生活基本上自理，左眼視力消失。隨訪半年，記憶力有所恢復，生活基本上自理，左眼視力未恢復。

2 救治經驗

(1)早期抗休克補充血容易維持心腦腎肺的功能，為進一步搶救奠定基礎。(2)保持呼吸道通暢是抗休克和復蘇的重要措施，床邊立即行氣管插管及胸腔閉式引流術為救治成功創造了條件。(3)早期氣管切開術對于腦干損傷，長期昏迷尤其合并有胸部損傷的患者至關重要。(4)腹內臟器損傷致內出血及顱腦外傷均危及生命時，分組同時手術是必要的，為搶救爭取了時間。(5)入院時病情危重，不便作頭顱CT，術中先作顱骨鉆孔探查術發現有硬膜外血腫再擴大骨窗作相應處理，術后再行頭顱CT以全面了解病情，這是一個應該牢記的處理經驗。(6)腹膜后血腫滲血面大，而手術時間又不能拖長，故在基層醫院選擇紗布壓迫止血，仍為一種有效的辦法。(7)對于嚴重復合傷，多發傷，術后作血培養應該作為一項常規檢查，便于及時調整用藥，起著指導性的作用。(8)維持水、電解質及酸堿的平衡相當重要，任何疏忽均可導致搶救失敗。