小兒支氣管哮喘的診斷、治療和防治

許金鳳

湖南省常德市婦幼保健院(415000)

支氣管哮喘是一系列炎性介質和細胞因子共同參與的氣道彌漫性、反復發作性、變態反應性炎性疾病，常于幼兒期開始發病，主要表現為反復發作的咳嗽、喘息、呼吸困難，兩肺可聞及哮鳴音等[1]。據調查發現，近年來全世界范圍內約有1.5億人患支氣管哮喘，在我國也有近2000萬人，而且哮喘的發病率和病死率有增高的趨勢，其中兒童的發病率為3%～7%。哮喘患者大多數都始發于嬰幼兒及兒童時期，故小兒支氣管哮喘的診斷、治療以及防治顯得尤為重要。為此，本文對小兒支氣管哮喘的診斷、治療和防治狀態作如下綜述。

1 發病誘因

小兒支氣管哮喘是一種以嗜酸粒細胞(EOS)[2]浸潤和氣道高反應性(BHR)為主要特征的疾病，誘發因素多種多樣，有些機制尚不清楚。

1.1 上呼吸道感染

哮喘是一種多基因遺傳性疾病，它有明顯的家族聚集傾向，而且受環境因素影響較明顯。流行病學研究發現，誘發哮喘急性發作最常見病因是上呼吸道感染[3]，據國內相關文獻報道上呼吸道感染率占87.5%～94.62%[4-7]，因此我們應當重視呼吸道感染在兒童哮喘發生、發展中的作用。另外，我們還發現上呼吸道感染90%以上的病原體是病毒，研究證實病毒感染與誘發和(或)加重哮喘有相關性[8,9]。

1.2 過敏原

引起哮喘的過敏原大都是蛋白質或含有蛋白質的物質，它們起著抗原的作用，能夠誘導機體內產生相應的抗體，目前明確了的過敏原有500多種[10]。目前認為，室內過敏原的作用尤為重要，室內過敏原吸入呼吸道后首先沉積在粘膜上，然后通過局部及全身免疫反應，進而引起呼吸道的變應性炎癥。趙凱等[11]通過對蘇州城區119例支氣管哮喘患兒調查發現，吸入性過敏原的陽性率高達25.63%，隨著患兒年齡的增加過敏陽性率增多，過敏體質的兒童隨著接觸吸入過敏原次數和時間的增多，過敏陽性率也增多。王元等[12]對上海地區過敏性疾病患者過敏原研究發現粉塵螨、屋塵螨是兒童和成人最主要的致敏原。此外，近年來研究者越來越重視食物性過敏原，并且認為嬰兒期主要是食物過敏[13]。

1.3 其他

相關研究發現，哮喘與吸煙有一定的關系，與不吸煙的哮喘患者相比，吸煙的癥狀更重，肺功能下降更快，而且哮喘的發病率、住院率及病死率更高[14]。一些研究發現，誘發小兒支氣管哮喘發作與被動吸煙有關，與氣溫、氣壓及濕度也有明顯的關系[15]。還發現大氣污染、藥物、過度運動等也可以誘發支氣管哮喘發作，應當引起我們的重視。

2 診 斷

2.1 根據病史及典型哮喘發作的癥狀，診斷一般很容易。兒童哮喘診斷標準[16](試行，1998)如下:

2.1.1 3歲以下嬰幼兒哮喘的診斷標準

標準包括:①年齡＜3歲，喘息發作≥3次；②發作時雙肺聞及呼氣相哮鳴音，呼氣相延長；③特應性體質；④家族過敏史；⑤除外其他引起喘息的疾病。凡具有以上①、②、⑤條即可診斷哮喘。如喘息發作2次，并具有第②、⑤條，診斷為可疑哮喘或喘息性支氣管炎(＜3歲)。如同時具有③和(或)④條時，可考慮給予哮喘治療性診斷。

2.1.2 3歲以上兒童哮喘診斷標準

診斷標準包括:①年齡≥3歲，喘息呈反復發作者；②發作時雙肺聞及以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長；③支氣管舒張劑有明顯的療效；④除外其他引起喘息、胸悶和咳嗽的疾病。對各年齡組疑以哮喘同時肺部都有哮鳴者，可做以下任何一項支氣管舒張試驗:①霧化吸入β2受體激動劑的氣霧劑或溶液；②皮下注射0.1%腎上腺素。在做以上任何一項試驗后15min，如果喘息明顯緩解及肺部哮鳴音明顯減少，或1s用力呼氣容積FEV1上升率≥15%，支氣管舒張試驗陽性，即診斷哮喘。

2.1.3 過敏性咳嗽的診斷標準

又叫咳嗽變異性哮喘，是一種潛在的隱匿型哮喘，它可以發生在任何年齡，慢性咳嗽是惟一出現的癥狀，臨床檢查無明顯陽性體征，極易被誤診成支氣管炎、反復呼吸道感染。它的發病機制不清楚，但大多數學者認為是與哮喘相同，也具有持續氣道炎癥及氣道高反應性的特點。它的診斷標準(不分年齡大小)為:①咳嗽持續或反復發作＞1個月，常在夜間或清晨發作，痰少，運動后加重，臨床無感染癥狀，或經較長期抗生素治療無效；②用支氣管擴張劑可使咳嗽發作緩解；③有過敏史或家族過敏史，氣道呈高反應性，變應原皮試陽性等可作輔助診斷。

2.2 鑒別診斷

在臨床實踐中常常需要與下列疾病進行鑒別:

2.1.1 喘息性支氣管炎

多發生在3歲以下兒童，臨床上一般表現為支氣管炎，伴喘息，常有發熱，可隨炎癥的控制而消失，一般無呼吸困難，病程約1周。目前大多學者認為，如果有典型呼氣相喘息，發作3次，并可以排除其他引起喘息的疾病，即可診斷為哮喘；如喘息發作2次，有過敏史、家族哮喘史、血清IgE升高，應及早進行抗哮喘治療。

2.1.2 異物誤吸

幼兒、學齡前期兒童易發生，患兒有異物吸入史，有或無嗆咳，若胸部X線檢查無異常發現，可做吸氣、呼氣相X線透視，可見縱隔擺動，或兩肺透光度不一致。但是如果X線檢查呈陰性，仍不能排除異物誤吸，還應該做支氣管鏡檢查。偶爾有食道內異物，也可以壓迫氣道引起喘息。

2.1.3 毛細支氣管炎

它是由于呼吸道合胞病毒及副流感病毒感染所引起的，好發于2～6個月嬰兒，多在冬春季流行。

2.1.4 先天性喉喘鳴

由于患兒喉部發育較差，喉軟骨軟化，在吸氣時喉部組織陷入聲門而出現喘鳴、呼吸困難的癥狀。一般在出生時或出生后數天出現持續吸氣性喘鳴，重者可出現吸氣困難、四凹癥，有時患兒呈俯臥位或被大人抱起時喘鳴可消失，喘鳴一般在6個月～2歲。

2.1.5 胃食管反流

部分嬰兒在進食后反流可引起反射性的氣管痙攣，表現為咳嗽、喘息，患兒可行鋇餐X線檢查，或食管24h pH值監測可以幫助診斷。

2.1.6 支氣管淋巴結核

患兒表現為陣發性、痙攣性咳嗽，伴有喘息，常常還伴有疲乏、低熱、盜汗、體質量減輕等典型的結核癥狀。可以通過做PPD、X線檢查、痰結核菌檢查、測定血清抗體等確診，若懷疑有支氣管內膜結核還可以做支氣管鏡檢以助診斷。

2.1.7 其他

小兒支氣管哮喘在臨床上還需要與一些少見病區分開，如喉蹼、血管瘤、息肉等先天性氣道畸形，充血性心力衰竭，聲帶功能異常，過敏性支氣管肺曲菌病，肺嗜酸粒細胞增多癥，過敏性肉芽腫性血管炎等。

3 治 療

3.1 治療目的及原則

盡可能減輕哮喘發作癥狀、減少發作次數，預防不可逆性氣道阻塞的發生，維持正常或接近正常的肺功能，保證并鼓勵患兒參與正常的學習和體育活動。治療以長期、持續、規范和個體化治療為原則[17]。

3.2 一般治療

應該去除或減少誘因；患兒應常常更換體位，還要注意補充水分，多飲水；必要時吸氧；保持酸堿平衡，防止電解質紊亂；保持口腔衛生；適當使用免疫調節劑，以支持療法為主。

3.3 控制哮喘

現代醫學觀點認為，控制哮喘是治療的主要目的，應該進行規范并系統治療。

3.3.1 抗感染藥物

①糖皮質激素:糖皮質激素是目前治療中最為有效的藥物[18]，主要作用于靶細胞，它能夠通過抑制氣管炎癥而有效地控制支氣管哮喘癥狀。研究發現，使用糖皮質激素可明顯抑制IL-4和IL-5，IL-4與呼吸道重塑結構有關，臨床上常用的有地塞米松、潑尼松外和倍他米松的氣霧劑。有全身和吸入兩種途徑給藥，吸入療法已成為世界及我國首選第一線藥物，廣泛用于哮喘治療。研究表明每日≤800μg的BDP1年吸入是安全的[19]。②色甘酸二納氣霧劑:它能穩定肥大細胞，抑制介質釋放，阻止遲反應和氣道高反應，但是它無支氣流管擴張作用。

3.3.2 支氣管舒張劑

①β2受體激動劑，它的作用原理是通過舒張氣道平滑肌，能夠增加黏膜纖毛清除能力，降低血管通透性，進而調節肥大細胞、嗜堿粒細胞介質的釋放。由于β2受體激動劑口服效果較差，一般采用霧化吸入療法。常用的β2受體激動劑有干粉型喘寧蝶、喘樂寧、0.5%喘樂寧水溶液等。②長效β2受體激動劑，它可以長期治療或進行預防、控制哮喘發作，尤其是夜間哮喘的發作。常用的長效β2受體激動劑有沙丁胺醇、沙美特羅、特布他林等。③茶堿類，它能抑制磷酸二酯酶cAMP增高，促進血漿中腎上腺素、去甲腎上腺素的提高，抑制Ca2+內流，減少介質釋放，提高膈肌收縮力。常用的有氨茶堿，有效血濃度為10～20mg/L。

另外，臨床上發現布地奈德聯合特布他林吸入療法，能夠達到取長補短的作用，且具有療效好、起效快、不良反應少的特點，是減少靜脈給藥的有效方法[20-22]。

3.3.3 哮喘的免疫療法

①抗原特異免疫療法。近年來，編碼特異變應原蛋白的質粒DNA(DNA)的研制開發成為了熱點，在動物上實驗發現，應用DNA進行變應原特異免疫療法STT可以降低血中IgE水平以及肺嗜酸細胞(EOS)浸潤，而且只需注射2～3次即可獲得持久免疫。②抗IL-5制劑。給患兒吸入IL-5可以加重氣道的炎癥反應，以及增加痰中的EOS。近年來，哮喘治療的重要目標是抗IL-5制劑，動物實驗發現，抗IL-5能夠成功地阻斷小鼠、豚鼠及猴子由過敏原誘導的氣道EOS性炎癥和氣道高反應性AHR。研究者們已成功的研制出供人體使用的抗IL-5抗體SC55700，目前還正處于臨床驗證階段[19]。③抗IgE治療。目前，重組人單克隆抗IgE抗體E25(rhuMAb-E25) 已研制成功，可以在臨床上供人體使用。研究發現，給輕度患者E-25，首次靜注2mg/kg即可降低血IgE水平，經多次注射可以明顯抑制變應原誘導的哮喘速發和遲發反應，但不能消除哮喘速發和遲發反應，還可以改善哮喘癥狀，而且E-25不良反應少[19]。

3.3.4 抗白三烯藥物

研究發現，白三烯受體拮抗劑和白三烯合成抑制劑可用于哮喘的預防和長期治療，適用于12歲以上兒童。白三烯受體拮抗劑扎魯司特，用于激素抵抗型哮喘患者，可以明顯的改善肺功能，而且它與茶堿一起服用可能導致茶堿的血清濃度上升到危險水平[23]。白三烯合成抑制劑齊留通，對哮喘的維持治療有效，而且與皮質激素聯用能更好地控制哮喘癥狀及阿司匹林誘導的哮喘的鼻部癥狀。

3.4 轉歸

臨床統計，經過以上措施治療后，小兒支氣管哮喘經過積極合理治療，大部分可以得到緩解或根治，僅5%～10%患兒治療無效死亡。

4 總 結

各個年齡階段的嬰幼兒均可以發生支氣管哮喘，嚴重影響了患兒的健康，甚至可以危及生命。因此，了解誘因、診斷明確、系統治療十分重要。

首先醫務人員、患兒、患兒家屬應該建立一種伙伴關系，能夠長期治療，保證定期就診，哮喘控制后也要定期隨訪觀察，有問題隨時咨詢。

其次，哮喘防治的重要步驟就是認清、避免和控制哮喘的誘發因素。患兒應以預防感染為主，減少呼吸道感染，減少塵螨及花粉的接觸，最根本的措施就是加強身體鍛煉提高機體免疫力。還要注意環境污染，盡量改善居住環境，避免被動吸煙以及主動吸煙。

根據病史及典型哮喘發作的癥狀，診斷一般很容易，但是還要注意跟其他疾病的鑒別。在治療方面，制定長期的用藥計劃，藥物應首選抗炎激素和支氣管擴張劑聯合應用，提倡并推廣較長期地使用吸入療法，而對于茶堿類等藥物可以采用國際上通用的階梯式藥物治療方法。

[1]李曉燕,周銀紅,靳秀紅.小兒哮喘急性發作的霧化吸入治療及護理[J].中國醫藥導報,2008,5(10):152.

[2]多力坤,徐佩茹,鄔菊花.舒力迭治療哮喘療效觀察[J].實用兒科臨床雜志,2004,19(12):1088-1089.

[3]Minor TE,Diek EC,DoMeo AN,et al.Viruses as precipitants of asthmatic attacks in children[J].JAMA,1974,227(2):292-297.

[4]陳育智,陳再歷,馬煜,等.中國城區兒童哮喘患病率調查[J].中華兒科雜志,2003,41(2):123-127.

[5]盧靈莉,錢家珍,張四維,等.小兒支氣管哮喘防治現狀調查分析[J].國際醫藥衛生導報,2006,12(9):101-102.

[6]田澤芳,劉曉燕.小兒哮喘86例的臨床誘因分析[J].中國實用醫藥,2008,3(21)87-88.

[7]王全,吳紅梅.76例小兒哮喘誘因分析[J].中國廠礦醫學,2003,16(5):396-397.

[8]Nicholson KG,Kent J,Ireland DC.Respiratory Viruses and exacerbations of asthma in adults[J].BMJ,1993,307(6910):982-986.

[9]Freymuth F,Vabret A,Brouard J,et al.Detection of Viral,Chlamydia pneumonia and Mycoplasma infection in exacerbation of asthma in children[J].J Clin Virol,1999,13(3)131-139.

[10]王靜,禹彩霞,鄭昆,等.河南省哮喘患者吸入組過敏種類分析[J].河南醫藥信息,2002,10(17):40.

[11]趙凱,徐紅梅,葉侃.蘇州城區支氣管哮喘兒童特異性過敏原檢測的意義[J].實用兒科臨床雜志,2007,22(4):279-280.

[12]王元,孔憲明,曹蘭芳,等.上海地區過敏性疾病患者過敏原研究[J].上海醫學,2008,31(4):241-244.

[13]江蘇省兒童哮喘協作組.哮喘兒童過敏原抗體調查[J].臨床兒科雜志,2002,20(3):152-154.

[14]陳吳,趙力,張志亮,等.吸煙對輕度支氣管哮喘患者吸入激素療效的影響[J].臨床肺科雜志,2004,9(4):329-330.

[15]劉小梅,周曉彬,梁爽,等.氣象因素與青島市區兒童哮喘發作的關系[J].齊魯醫學雜志,2007,22(4):109-110.

[16]樊麗.中西醫結合治療小兒支氣管哮喘療效觀察[J].中國醫藥導報,2007,4(9Z)52.

[17]全國兒科哮喘防治協作組.兒童哮喘防治常規[J].中華兒科雜志,1998,36(12): 747-748.

[18]沈華浩,朱元玨.哮喘免疫治療的新進展[J].中華結核和呼吸雜志,2000,23(1):55-56.

[19]中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組.第三屆全國哮喘學術會紀要[J].中華結核和呼吸雜志,2000,23(6):327-328.

[20]楊茂萱.布地奈德聯合特布他林吸入治療小兒哮喘35例療效觀察[J].藥物與臨床,2010,7(17):41-42.

[21]廖一鳴.小兒支氣管哮喘的臨床特點與中西藥結合治療分析[J].中國現代醫生,2009,47(3):147.

[22]汪繼黃.霧化吸入布地奈德輔助治療小兒支氣管哮喘的療效觀察及護理[J].中國民族民間醫藥,2010(1):181.

[23]郭磊,謝強敏.鎮咳藥物的研究進展[J].國外醫藥合成藥·生化藥·制劑分冊,2000,21(2):81-82.

[24]黃升金.小兒支氣管哮喘35例臨床分析[J].臨床醫學,2010,2(30):83-84.