肝內膽管結石的外科治療

高一峰

吉林省白城市醫院(137000)

肝內膽管結石是指左右肝管以上的結石，可以合并膽囊結石、膽總管結石，是我國的一種常見病、多發病，占膽石病的20%～30%，嚴重危害人民的身體健康。由于其病因未完全明了，病變復雜，治療較為困難。常見的肝內膽管結石有5種類型:1型，肝內結石呈現雙側性或單側性彌漫分布、肝內外膽管無擴張、無狹窄，常伴有膽囊和肝外膽管結石；2型，肝內結石呈雙側性彌漫性分布，肝內、外膽管普遍性擴張，擴張部分呈柱狀、無狹窄，常伴有膽囊和肝外膽管結石；3型，肝內結石呈雙側性彌漫性分布，雙側肝內膽管明顯擴張，但肝總管上段，左右肝管匯合部和左右肝管開口有狹窄，4型，肝內結石呈單側性分布，結石側肝葉或肝段有1～3級膽管的局部擴張和狹窄；5型，肝內結石呈雙側性彌漫分布，雙側肝內膽管Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ段有復雜的囊性擴張和局限性狹窄。

肝內結石外科治療，目前主要是開腹手術取石。常用的取石途徑主要是經膽總管切開，沿膽管內尋找左右肝管，把結石取出。對于一些肝內2級以上膽管結石則采用肝葉或肝段切除取石，也有使用肝槽形切除治療右肝2級以上膽管結石。對于一些以前有過膽管手術或因長期患病，肝門部分粘連嚴重，無法尋找肝內膽管者，可采用經肝圓韌帶進路顯露肝內膽管，既能取盡結石又可避免切肝。如果患者保留有膽總管T管引流者，則可采用纖維膽管鏡經T管竇管進入膽管取出肝內膽管結石。還有經皮肝穿刺后用膽管鏡取出肝內膽管結石及解除膽管梗阻。經電視腹腔鏡膽管切開，纖維膽管鏡取石，對一些肥胖、高齡不能耐受開腹手術者有良效。采用何種手術進路，取決于手術者的經驗、設備條件以及患者結石病變的不同類型進行選擇。術中應用B超引導有助于肝內膽管結石的取除干凈。

膽石取盡或基本取盡后，膽管引流的重建，可采用帶血管蒂膽囊片修補和牛心包修補膽管狹窄切開口缺損，效果較滿意。膽腸吻合常用的術式是，膽管空腸Roux-en-y吻合，膽管十二指腸間置空腸吻合。對一些局限性膽管狹窄者可采用狹窄環切開，自體腹膜片修補或行膽管開窗擴大Roux-en-y吻合。如果膽管狹窄廣泛或有多處狹窄則行全程膽管切開，大口盆式膽腸吻合。如果中間有重要供肝血管，或膽管血管瘺，或高壓、曲張血管者可行多口式膽腸吻合。吻合后大多應置支撐管或膽管引流管以防吻合后膽管狹窄。為了防止膽管吻合后腸液反流及逆行膽管感染，可行吻合腸襻的人工套疊形成乳頭裝置或瓣膜成形，對肝內或肝外膽管結石合并膽總管遠端及肝內膽管狹窄者，施行肝外或肝門膽管廣泛切開短橋襻膽腸Roux-en-y吻合，附加抗反流裝置成形術。還有在膽腸吻合口遠端30cm空腸系膜緣處，以大約45°角楔形切除部分空腸壁，長度與胃支空腸端橫徑相當，縫合此斜口，使其成為半錐狀，其末端口徑以通過8號膽管探子大小與胃支空腸端一側外翻縫合，吻合口上方的膽支空腸與胃支空腸兩側并攏縫合7～8cm，兩側相貼的空腸壁成為壓力瓣，效果較好。不管采用何種方式進行膽管重建，必須以取盡結石，暢通引流，防止逆行感染和膽石復發為治療原則。

如果按照5種類型結石分類，手術治療亦有5種不同的方法:對1型患者適于切開肝外膽管，掏盡肝內膽管結石，置T管引流，如膽囊有病變可同時切除膽囊。對2型可在肝外膽管切開基礎上，采用在肝實質內外解剖和顯露左、右Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級肝內膽管的方法，實現直視下取石，如肝外膽管擴張＞1.8cm，往往要膽腸吻合。3型患者可采用肝門區膽管顯露法，從肝總管向左右肝'管延伸，切開左右肝管狹窄環直至擴張段，清除肝內結石后作適當的肝膽管整形，再作擴大吻合口的膽腸引流術。4型患者，以左側型多見，狹窄性病變多存在于左肝管主要膽管分支內，可根據情況作左外葉或左半肝切除，必要時作膽腸吻合；右側型者可經膽囊床切開右肝管前葉下段支，取凈結石糾正狹窄，可考慮用膽道支架管引流，如病變局限或左半肝代償性肥大者可考慮右葉切除。5型患者可切除損害嚴重的肝葉或肝段，通過肝斷面暴露的肝膽管斷端與肝門處的膽管會和，剖開狹窄的肝膽管，取出對側肝內結石后行肝內膽管、肝門部膽管、肝總管與空腸吻合。

對于一些病變復雜或有合并癥的肝內膽管結石，應根據不同情況采用不同方法。如一些肝內膽管結石合并嚴重的門靜脈高壓癥者，因肝功能情況不同結局亦有差異。因此，對肝膽管結石合并門脈高壓，肝功C級者，術前應針對Child五項指標努力糾正，必要時可行肝細胞移植。并應充分做好術前準備，包括術前輸注抗生素及甲硝唑，輸注凝血酶原復合物，纖維蛋白原，新鮮血漿，血小板等成分輸血。輸注維生素K及白蛋白，應用利尿劑，腸道清潔等。加強術中、術后監護以渡過危險關。對于門脈高壓癥的處理，一般主張分期手術，可根據膽管梗阻，肝功狀態，有無膽管感染及上消化道大出血、患者狀況而作不同的分期手術。對一些全身狀況尚好，食管胃底靜脈曲張破裂大出血Child B/C級，無急性膽管感染的患者，亦有施行Ⅰ期自體脾帶蒂腹膜后移植，食管橫斷吻合術/門奇斷流術及部分肝葉切除，膽腸R-Y吻合術。對于一些年老的肝膽管結石患者，急診手術病死率、術后并發癥遠高于擇期手術，故應努力控制感染，創造條件爭取擇期手術。對于急性感染不能控制，情況惡化甚至處于休克狀態者，急診手術先作簡單膽管引流，控制病情，情況好轉再作Ⅱ期手術；對病史較長，影像學近期改變明顯或表現奇特的肝膽管結石患者，應高度警惕并發肝膽管癌的可能，術中應作病理檢查，確診或高度懷疑者，應作患側肝葉切除以絕后患，有些合并有心臟病的肝膽管結石患者要充分了解患者心臟功能狀況，充分估計患者對手術的耐受程度，如果沒有心衰表現可以與正常人一樣耐受膽管手術，如果有嚴重心臟功能不全者，則應在嚴密心電監護下進行簡單有效的取石、引流術，有些患者必要時應行分期手術。

肝膽管結石外科治療目前存在的問題，一是術后殘余結石和復發結石，肝內膽管結石作膽管切開取石，膽腸吻合者術后殘留結石率為15%，特別是右肝后葉支膽管結石者，針對這一問題可采用術后采用纖維膽管鏡，經膽管引流管竇道插入取石或經膽腸吻合口腸襻殘端徑路插入取石或灌注溶石，有效率達95%以上。二是膽管術后逆行感染和膽管再次狹窄梗阻，雖然目前膽管手術膽腸吻合方式有多種，但有許多存在著膽管瘀滯和腸液反流問題，進而出現膽管感染未能控制或再發，膽腸吻合或膽管切開瘢痕狹窄更加重了膽管的梗阻和感染，這是部分患者術后療效不好和結石復發的重要原因，因此有人主張肝膽管結石盡量應用肝段切除，膽管切開取石，自體組織片修補膽管狹窄缺損，或擴張狹窄之膽管段，不用做膽腸吻合，盡量保留原來的膽管通道；已經發生的術后膽管狹窄，經反肝介入放置醫用合金編織而成的，自動膨脹的管網狀內支架，治療效果良好，也有使用氣囊膨脹性金屬支架治療術后膽管狹窄，效果較好。

總之，肝內膽管結石是我國一種常見病、難治病，目前然有許多治療方法，但還有許多問題未能解決，這要求我們臨床醫師與基礎研究者、中醫中藥工作者等密切配合，探討更多更好的治療方法，最終戰勝這一頑疾。